附表

云南省易门县烟草制品零售点排队轮候申请表

申请人基本信息
申请人姓名
申请日期
身份证号码
联系电话
归属街道
归属网格
经营场所详细地址
营业执照基本信息
统一社会信用代码
企业名称
企业类型
经营地址
申请人承诺：

1.以上信息经申请人核对，确认无误。申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实有效，复印件与原件一致。如申请人在申请过程中存在弄虚作假、欺骗等行为的，申请人愿意承担由此引起的一切法律责任；

2.申请人所提交的预登记信息确保与到号办理时提交的办证信息一致，若不一致的，申请人应重新登记轮候；

3.申请人应当在收到办理通知之日起三日内提交办证申请材料，逾期未提交的，视同申请人自愿放弃本次排队轮候；因申请人填报地址、联系方式等不正确，导致发证机关在三个工作日内无法与申请人取得联系的，视同申请人自愿放弃本次排队轮候。申请人自愿放弃本次排队轮候的，本机关公示三日后，由下一位申请人递补办理。

申请人或代理人（签名或印章）：
排队轮候顺序号