2022年9月19日18时19分，易门县应急接到易门金源陶瓷有限公司安全管理员李跃辉报告：2022年8月12日12时许，易门金源陶瓷有限公司在生产车间烘干窑炉段维修彩钢瓦施工过程中1名工人坠落受伤。接报后，县应急局及时组织人员进行先期处置，并将初步核实的情况向县人民政府作了报告。

2022年9月20日，易门县人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，成立了易门金源陶瓷有限公司“8·12”事故调查组。事故调查组由县公安局、县司法局、县人社局、县住建局、县工业商贸和科技信息局、县应急局、易门工业园区管委会、县总工会等部门和龙泉街道办事处组成，并邀请县纪委监委、县委宣传部、县委政法委派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，已查明事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施，现将事故调查情况报告如下：

一、事故责任单位和人员基本情况

（一）企业基本情况

易门县金源陶瓷有限公司成立于2014年10月15日，位于云南省玉溪市易门县大椿树工业区。统一社会信用代码为：9153042531639574XX，经济类型为：有限责任公司（自然人投资控股），注册资本：3000万元，法定代表人：邓德年，营业期限：2014年10月15日至长期，经营范围：建筑陶瓷制品、包装纸箱的生产销售。公司共有职工400名，公司建立了安全管理机构，李跃辉为专职安全管理员。

（二）企业有关责任人的基本情况

1.邓德年：男，汉族，57岁，1965年1月15日生，高中文化，身份证号：3501241965012*****，福建省闽清县人，家庭住址：福建省XX县XX乡XX村官庄XXX号，系易门金源陶瓷有限公司法宝代表人、总经理，持有主要负责人《安全生产知识和管理能力培训合格证》。负责公司全面管理工作。

2.刘本勇：男，汉族，55岁，1967年12月22日生，初中文化，身份证号：3501241967122*****，福建省XX县人，家庭住址：福建省XX县XX乡XX村官庄XXX号，系易门金源陶瓷有限公司后勤主管。负责公司维修管理和后勤保障工作，易门金源陶瓷有限公司烘干窑、釉线厂房房顶彩钢瓦更换工程项目的现场安全管理员。

3.李跃辉：男，汉族，52岁，1970年9月1日生，中专文化，云南省易门县人，身份证号：5324261970090*****，家庭住址：云南省XX市XX县XX街道办事处XX街住宅区XX号。系易门金源陶瓷有限公司专职安全员，持有安全管理人员《安全生产知识和管理能力培训合格证》。负责公司日常安全管理工作。

（三）工程项目承包人的基本情况

杞法荣：男，彝族，50岁，1972年3月2日生，小学文化，云南省XX县人，身份证号：5324261972030*****，家庭住址：云南省XX市XX县XX彝族乡XX村委会XXX村XX号，系易门金源陶瓷有限公司烘干窑、釉线厂房房顶彩钢瓦更换工程项目承包人，未取得建筑施工的相应急资质。

（四）工程项目承包和安全生产管理协议情况

经调查，2022年7月25日，易门金源陶瓷有限公司后勤主管刘本勇与杞法荣（工程项目承包人）签订了《工程承包合同书》和《工程施工现场管理协议书》。杞法荣负责承包项目：易门金源陶瓷有限公司烘干窑、釉线厂房房顶彩钢瓦更换工程。《工程施工现场管理协议书》约定了双方在工程安全管理中的权利、责任和义务。

二、事故经过和救援情况

（一）事故地点基本情况

事故地点位于易门县大椿树工业园区易门金源陶瓷有限公司烘干车间1、2号辊道窑炉厂房屋顶更换彩钢瓦的施工现场。施工现场屋顶距地面10米高，屋顶距热气管道顶部4.8米，热气管道顶部距地面 5.2米，热气管道直径2.3米。因事发时与现场勘查相隔43日，施工现场屋顶已施工完毕，事故现场已无其他相关痕迹。

（二）事故经过

经调查，2022年8月12日8时，杞法荣带领工人矣加权、杞秀珍、沐长友、矣家宏、沐长平、杨永富等人到易门金源陶瓷有限公司。开工前口头交待了安全注意事项，安排矣加权、杞秀珍在地面清理垃圾，杞法荣带着沐长友、矣家宏、沐长平、杨永富一起到易门金源陶瓷有限公司烘干车间1、2号辊道窑炉厂房屋顶，在未采取防高处坠落个人安全防护措施的情况下，开展更换彩钢瓦和塑料瓦作业。8月12日10时许，在准备焊接C型钢时，杞法荣安排矣家宏把新铝瓦递给杨永富铺设到旧塑料瓦上，铺好后再站在新铝瓦上作业。在递瓦过程中，杨永富踩到旧塑料瓦上时致旧塑料瓦碎裂，杨永富从厂房层顶上坠落到下面的热风管道上，再坠落到地面，导致杨永富受伤。

（三）救援情况

事故发生后，杞法荣和其他工人，及时到杨永富坠落的地点，杨永富意识清醒，说：身上有点疼。杞法荣安排沐长平拨打了120电话。2022年8月12日10时10分许，易门康达医院的救护车赶到现场，沐长平等人协助医护人员将杨永富抬到救护车，并送往易门康达医院救治。

此次事故救援指挥得当、救援工作合理有序，顺利完成了救援任务，未发生因救援失误造成损失。

三、伤亡人员情况和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

杨永富：男、汉族、50岁、1971年9月28日生，云南省易门县人、身份证号码：5324261971092*****、家庭住址：云南省XX县XX镇XX村委会XXX村XX号，系杞法荣承包易门金源陶瓷有限公司烘干窑、釉线厂房房顶彩钢瓦更换工程项目的施工人员。2022年8月12日12时许，在易门金源陶瓷有限公司烘干窑、釉线厂房屋顶更换彩钢瓦时坠落受伤，后被送至易门康达医院救治。2022年8月12日18时30分，转至昆明医科大学第二附属医院治疗。2022年9月18日18时，转至易门县人民医院治疗，经医治无效死亡。

（二）直接经济损失

事故直接经济损失为人民币220000（医疗费）元。

四、事故善后处理情况

2022年9月26日以来，事故善后和维稳组多次组织易门金源陶瓷有限公司、工程承包人杞法荣与当事人家属就杨永富的死亡赔偿事宜进行协商，均未达成一致意见。2022年10月13日易门金源陶瓷有限公司与当事人家属就杨永富的死亡赔偿事宜进行协商，由公司垫支付200000万元，按工伤有关规定和程序办理后进行赔偿，善后工作已处理。

五、事故原因、类别和性质

（一）直接原因

人的不安全行为：杨永富及其他作业人员安全防范意识不足，未采取防高处坠落安全措施的情况下开展高处作业。

物的不安全状态：塑料瓦老化，承重应力下降，不足以承受作业人员的重量而碎裂。

（二）间接原因

1.易门金源陶瓷有限公司将公司烘干窑、釉线厂房屋顶彩钢瓦更换工程承包给不具备相应资质的杞法荣施工。

2.易门金源陶瓷有限公司未采取管理措施，及时发现并消除特种作业人员未持证上岗；高处作业人员未采取安全防护措施进行施工作业而产生安全事故隐患。

3.易门金源陶瓷有限公司主要负责人和安全管理人员、现场管理人员履行工作职责不到位。

（1）易门金源陶瓷有限公司法定代表人、总经理邓德年：未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患（公司将烘干窑、釉线厂房房顶彩钢瓦更换工程施工承包给不具备相应资质的杞法荣进行施工）。

（2）现场安全管理人员刘本勇：未按易门金源陶瓷有限公司《施工和检修安全管理制度》5.1.4条和5.2.3条的要求办理高处作业审批手续，并落实现场安全管理。

（3）专职安全管理员李跃辉：未履行检查本单位的安全生产状况，及时排查高处作业人员未采取防坠落措施实施高处作业的安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

4.工程项目承包人杞法荣：违章指挥、违章作业（杞法荣指挥未取得《特种作业操作证》的沐长友、矣家宏、沐长平、杨永富等作业人员上岗作业）；未按照《高处作业安全管理规定》的要求，采取防坠落安全措施实施高处施工作业）。

（三）事故类别、等级和性质

鉴于上述原因分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，事故调查组认定：易门金源陶瓷有限公司“8·12”事故为高处坠落类一般生产安全责任事故。

六、负有安全生产监督管理职责的部门履行职责情况

（一）易门县应急管理局

根据《中共易门县委办公室 易门县人民政府办公室关于印发<易门县应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定>的通知》（易室发〔2019〕30号），明确了易门县应急管理局和内设机构职能职责，安全基础监管股负责工贸企业的安全监督管理。2022年3月4日，经易门县人民政府批复，印发《易门县应急管理局2022年度安全生产监督检查计划》（易应急发〔2022〕5号），明确了安全生产监督检查的内容和频次（其中对易门金源陶瓷有限公司年内监督检查不少于2次）；2022年初以来对易门金源陶瓷有限公司进行安全检查1次，提出安全管理意见7条。

（二）易门工业园区管委会

根据易门县人民政府办公室关于印发的《易门陶瓷特色工业园区管理委员会主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（易政办发〔2012〕121号），明确了易门陶瓷特色工业园区管理委员会内设机构的职能职责。2022年1月17日印发《易门工业园区2022年度安全生产、消防安全检查工作计划》确定了安全生产工作的目标任务，安全检查的内容、范围和园区所有企业每年检查不少于1次，重点企业不少于2次的安全检查频次。2022年3月16日，工业园区管理委员会与易门金源陶瓷有限公司签定《2022年企业安全生产和消防安全责任书》明确了企业和园区的安全生产责任。2022年以来对易门金源陶瓷有限公司进行安全检查6次，提出安全管理意见29条。

（三）易门县人民政府龙泉街道办事处

根据《中共易门县龙泉街道工作委员会易门县人民政府龙泉街道办事处<关于调整街道领导班子成员工作分工>的通知》（易龙党发〔2022〕43号），明确了分管领导和负责安全生产监督管理的部门。召开干部职工集中学习安全生产工作典型事故案例，分析研判安全生产工作。安排部署各个重点时期安全管理工作，开展安全检查工作，督促企业落实安全管理工作职责。2022年对易门金源陶瓷有限公司开展安全检查1次，提出安全工作建议5项。

七、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）易门金源陶瓷有限公司

1.将公司烘干窑、釉线厂房屋顶彩钢瓦更换工程承包给不具备相应资质的杞法荣施工。

2.未采取管理措施，及时发现并消除特种作业人员未持证上岗；高处作业人员未采取安全防护措施施工作业而产生安全事故隐患。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第一款之规定。对事故的发生负有责任。

建议由易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，给予易门金源陶瓷有限公司罚款人民币400000元的行政处罚。

（二）易门金源陶瓷有限公司主要负责人和安全管理人员、现场管理人员

1.法定代表人、总经理邓德年

（1）未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患（公司将烘干窑、釉线厂房房顶彩钢瓦更换工程施工承包给不具备相应资质的杞法荣进行施工）。

其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定。对事故的发生负有管理责任。建议易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，给予邓德年罚款上一年年收入40%（192000×40%=76800元），即人民币76800元的行政处罚。

（2）迟报事故（邓德年在接到白跃宗的生产安全事故报告后未及时向负有安全生产监督管理的部门报告）。

其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款之规定。建议由易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款和《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十一条第二项之规定，给予邓德年罚款上一年年收入60%（192000×60%=115200元），即人民币115200元的行政处罚。

以上2项分别决定，合并执行，决定给予邓德年罚款人民币192000元的行政处罚。

2.现场安全管理员刘本勇

未按易门金源陶瓷有限公司《施工和检修安全管理制度》5.1.4条和5.2.3条的要求办理高处作业审批手续，并落实现场安全管理。

其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定，对事故的发生负有管理责任，涉嫌重大安全责任事故罪，建议由易门县公安局依法处理。

3.专职安全管理员李跃辉

未履行检查本单位的安全生产状况，及时排查高处作业人员未采取防坠落措施实施高处作业的安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，对事故的发生负有管理责任。建议由易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予李跃辉罚款上一年年收入25%（49464×25%=12366元），即人民币12366元的行政处罚。

（三）工程项目承包人、施工人员

1.工程项目承包人杞法荣违章指挥、违章作业（杞法荣指挥未取得《特种作业操作证》的沐长友、矣家宏、沐长平、杨永富等作业人员上岗实施高处作业）；未按照《高处作业安全管理规定》的要求，采取防坠落安全措施实施高处施工作业）。

其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款之规定。对事故的发生负有管理责任，涉嫌重大安全责任事故罪，建议由易门县公安局依法处理。

2.施工人员杨永富

未取得《特种作业操作证》上岗作业。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，对事故的发生负有直接责任。已在事故中死亡，不再追究其责任。

八、对负有安全生产监督管理职责的部门及有关责任人员的处理建议

（一）易门县应急管理局及有关责任人员

在日常和各重点时段的管理中，均已督促企业认真落实安全管理工作，履行了监管职责，建议不追究部门及有关责任人员的责任。

（二）易门工业园区管委会及有关责任人员

在日常和各重点时段的管理中，均已督促企业认真落实安全管理工作，履行了监管职责，建议不追究部门及有关责任人员的责任。

（三）易门县人民政府龙泉街道办事处及有关责任人员

在日常监督检查，均已督促企业认真落实安全管理工作，履行了属地监管职责，建议不追究部门及有关责任人员的责任。

九、事故防范措施

（一）易门金源陶瓷有限公司

1.认真分析事故原因，汲取事故教训，举一反三，加强《中华人民共和国安全生产法》《云南省安全生产条例》等法律法规的学习。

2落实安全生产事故隐患排查整治工作，及时发现并消除安全生产事故隐患。

3.加强危险作业安全管理，督促特种作业人员持证上岗，落实相关审批和现场安全管理工作，严防安全生产事故的发生。

4.严格落实安全生产事故报告制度，及时报告安全生产事故。

5.不断完善各项安全管理制度，加强安全管理人员教育管理工作，提高安全管理人员安全生产事故隐患排查治理能力。

（二）易门县应急管理局

严格执行《中华人民共和国安全生产法》的规定，认真履行法律赋予的安全生产监督管理职责，加强对全县生产经营单位的安全生产监督管理。按照年度监督检查计划的内容和要求，认真开展监督检查，严格安全生产事故隐患整治工作，发现安全事故隐患，严格依法及时处理，严格防范、遏制各类生产安全事故的发生。

（三）易门工业园区管委会

严格执行《中华人民共和国安全生产法》的规定，认真履行法律赋予的安全生产监督管理职责。加强对园区生产经营单位的安全生产监督管理。按照年度监督检查计划的内容和要求，认真开展监督检查，发现安全事故隐患，及时处理，严格防范、遏制各类生产安全事故的发生。

（四）易门县人民政府龙泉街道办事处

严格执行《中华人民共和国安全生产法》的规定，认真履行法律赋予的安全生产监督管理职责。认真汲取事故教训，举一反三，加强对本行政区域内或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助有关部门履行安全生产监督管理职责，严格防范、遏制各类生产安全事故的发生。

                             易门金源陶瓷有限公司“8·12”事故调查组

               2022年10月17日