易门县政府信息公开

　　　2024年3月12日11时30分，易门县应急管理局接易门县公安局110指挥中心通报称：易门龙泉有名酒坊发生1起事故，造成1人受伤。接报后，易门县应急管理局派人进行先期调查，并将事故情况及时向易门县人民政府报告。2024年3月13日，易门县人民政府成立易门龙泉有名酒坊“3·12”事故调查组，政府副县长张跃光任组长，由县应急管理局、县工业商贸和科技信息局、县公安局、县司法局、县人力资源和社会保障局、县市场监督管理局、县总工会等部门和县人民政府龙泉街道办事处组成，并邀请县纪委监委、县委宣传部、县委政法委、县人民检察院派人参加，对易门龙泉有名酒坊“3·12”事故开展调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问相关人员、收集事故单位相关安全管理工作资料等方式调查取证。因伤者救治原因，未能在规定的时间内作出伤情鉴定，经县人民政府批准，事故调查报告提交时间延期至2024年7月9日前，现将调查情况报告如下。

　　一、事故性质认定

　　经调查，2024年3月12日9时40分许，易门龙泉有名酒坊聘请夏天荣等4人在酒坊院子内大场上卸酒坛时发生1起高处坠落事故，造成夏天荣受伤。经鉴定，夏天荣此次损伤程度构成重伤二级。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）之规定，进行综合分析，调查组认定：易门龙泉有名酒坊“3·12”事故是1起安全防范措施缺失、现场管理不到位、作业人员冒险作业导致的高处坠落一般生产安全责任事故。

　　二、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

易门龙泉有名酒坊，统一社会信用代码92530425MA6LFR5P9Y，注册日期：组成形式：个人经营，类型：个体工商户，经营者：李有明，经营场所：云南省玉溪市易门县龙泉街道三元宫村199号，经营范围：白酒加工销售，小百货零售，粮食收购和销售，有效期为：2009年9月16日至不约定期限。

　　（二）现场管理情况

　　易门龙泉有名酒坊为卸酒坛作业人员提供了4块方木，绳子和毛毯，口头叮嘱作业人员注意安全。卸车作业无安全防范措施，作业人员未佩戴劳动防护用品。

　　（三）事故发生经过

　　2024年3月12日8时30分许，易门龙泉有名酒坊的陈杰（经营者李有明的儿媳）电话联系，请搬运工为其将货车（云AN8268）上的酒坛卸载至场内摆放整齐。2024年3月12日9时许，搬运工陈奉敏、夏天荣、田兴龙、李世有四人各自骑着电动车到达易门龙泉有名酒坊院子内场上，找来4块方木，用3块方木的一端搭在货车第一层的酒坛上，用绳子吊在货车车箱两侧进行固定，方木另一端搭在田兴龙的电动三轮车车箱内，三轮车两个后轮用石块固定。9时40分许，4人（田兴龙、李世有站货车后车门上，陈奉敏站在第二层的酒坛上，夏天荣站在木方上）在卸第一个酒坛时，4人协同从车箱上将酒坛移到方木上，夏天荣在方木上移动酒坛的过程中，因酒坛失衡，致使夏天荣随酒坛一起坠落，造成夏天荣受伤。

　　（四）事故现场情况

　　经现场勘察，事故地点位于易门县龙泉街道三元宫村199号，易门龙泉有名酒坊院子内大场上卸酒坛的作业现场。大场上停放着1辆车牌号码为云AN8268“解放”牌货车，货箱尾部及地上有少量稻草，车箱底板距地面高点1.2m，车箱栏杆顶部距地面高度3.5m。货箱后方停有1辆电动三轮车，在货箱与电动三轮车之间，距货车尾部2.4m处的地上有1块血迹，在车两侧地面上摆放着39个酒坛，酒坛高1.25m。

　　（五）人员受伤和直接经济损失情况

　　在此次事故中，造1人受伤，直接经济损失人民币233351.03元。

　　三、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　1.事故单位

　　事故发生后，2024年3月12日9时40分许，易门龙泉有名酒坊陈杰及时拨打了120急救电话，按照医生的要求，用一块干净的毛巾为夏天荣止血，并将事故情况电话告诉了丈夫李瑞。9时53分，120救护车及李瑞（李有明之子）相继到达现场，及时将伤者送到易门县人民医院进行救治。

　　2.政府部门

　　2024年3月12日9时41分，易门县人民医院接玉溪市急救中心120指挥调度平台指令，当即调派医务人前往现场。11时22分，110指挥中心接李瑞电话报警，110指挥中心及时调派龙泉派出所进行处置。

　　11时30分，110指挥中心将事故情况向易门县应急管理局进行通报，易门县应急管理局接报后及时派员开展先期调查，并将事故情况向易门县人民政府作了汇报。易门县人民政府接报后，成立事故调查组，对该事故进行调查。

　　（二）事故现场应急处置情况

　　2024年3月12日9时40分许，易门龙泉有名酒坊陈杰组织搬运工对夏天荣的伤情进行查看，并拨打120急救中心电话。按照医生的要求，用干净的毛巾对伤者夏天荣进行现场止血。9时53分，易门县人民医院120救护车到达现场，李瑞协助医护人员将夏天荣抬上救护车，送往易门县人民医院进行救治。

　　（三）医疗救治和善后情况

　　2024年3月12日10时05分，救护车将夏天荣送到易门县人民医院进行救治。14时，夏天荣转院到云南大学附属医院进行治疗。

　　4月10日，夏天荣转院到昆明医科大学第二附属医院进行康复治疗。

　　4月24日，夏天荣转院到昆明医科大学第二附属医院海口医院进行康复治疗。

　　5月3日，转院到易门县人民医院进行治疗。

　　5月27日出院回家疗养。

　　目前，当事双方未就事故相关事宜进行协商。

　　（四）事故应急处置评估

　　经事故调查组调查评估认定，此次事故应急救援及时、有效，善后处理依法、稳妥。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　夏天荣安全意识薄弱，卸车时在未采取有效安全防范措施和佩戴劳动防护用品的情况下，冒然实施作业，是导致该起事故发生的直接原因。

　　（二）事故相关检验、检测和鉴定情况

　　2024年5月21日，易门县应急管理局委托昆明医科大学司法鉴定中心对伤者夏天荣的伤情进行鉴定。2024年6月15日，经昆明医科大学司法鉴定中心对伤者夏天荣的伤情进行鉴定，夏天荣此次损伤程度构成重伤二级。

　　（三）其他可能因素排除

　　经公安机关和事故调查组调查，可以排除该事故系人为故意造成，也并非自然灾害事故等因素致伤。

　　（四）间接原因分析

　　1.易门龙泉有名酒坊未建立相关安全生产管理制度和安全操作规程。

　　2.易门龙泉有名酒坊安全生产资金投入不足（未为从业人员提供符合国家标准的劳动防护用品）。

　　五、有关责任单位存在的主要问题

　　（一）事故单位

　　1.易门龙泉有名酒坊未建立并落实安全生产管理制度和安全操作规程（现场管理不到位、作业现场安全防护措施缺失、作业人员冒险作业）。

　　2.易门龙泉有名酒坊安全生产资金投入不足（无车辆装卸平台，未为从业人员提供符合国家标准劳动防护用品）。

　　（二）有关监管部门

　　事故调查组调取了易门县应急管理局、易门县市场监督管理局、易门县工业商贸和科技信息局、易门县人民政府龙泉街道办事处的“三定方案”及依法履行对易门龙泉有名酒坊开展安全生产管理工作资料。结合以上监管部门落实安全生产监督管理工作情况，调查组未发现易门县应急管理局、易门县市场监督管理局、易门县工业商贸和科技信息局、易门县人民政府龙泉街道办事处及其工作人员在安全生产监督管理工作中的失职渎职行为。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　李有明，易门龙泉有名酒坊的经营者，安全生产资金投入不足（无车辆装卸平台，未为从业人员提供符合国家标准劳动防护用品）。

　　其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款之规定，对事故的发生负有责任。建议由易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款，《安全生产事故罚款处罚规定》第二十一条第一项之规定，对李有明依法处理。

　　七、事故主要教训

　　生产经营单位安全资金投入不足，作业现场无安全防范设施，现场管理不到位，最终导致事故发生。县域内各生产经营单位应当引起重视和警醒，严防类似安全生产事故的发生。

　　八、事故整改和防范措施

　　（一）事故单位

　　易门龙泉有名酒坊要举一反三，认真汲取事故教训，认真履行安全生产管理工作主体责任，不断提升安全管理能力，严防类似生产安全事故的发生。

　　1.加大安全资金投入，改善安全生产条件。

　　2.加强临时用工及作业现场管理，为从业人员提供符合国家标准劳动防护用品，教育、督促从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品。

　　3.建立健全并落实相应安全生产管理制度和隐患排查治理制度及安全操作规程

　　4.加强从业人员安全培训教育工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握岗位安全操作技能和事故防范措施。

　　（二）负有安全监管职能的部门

　　认真按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任”的要求，认真履行部门监管和属地管理的职能职责，在日常工作中加强个体工商户的安全教育培训，提升个体工商户的法律意识，强化个体工商户安全监管工作，指导个体工商户建立健全并落实安全生产各项安全管理规章制度和岗位安全操作规程，压实个体工商户安全生产管理主体责任，加强安全管理，及时发现并消除安全生产事故隐患，严防类似事故的发生。

　　九、附件

　　1.易门县人民政府办公室《关于成立易门龙泉有名酒坊“3·12”事故调查组的通知》（易政办函〔2024〕3号）

　　2.易门龙泉有名酒坊“3·12”事故调查组成员签名。

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