2025年4月16日9时许,易门县应急管理局接群众电话举报:2025年3月26日,易门润诚再生资源利用有限责任公司在建设过程中发生1起事故,1名施工人员受伤。接报后,易门县应急管理局高度重视,及时安排工作人员会同易门县住房和城乡建设局进行先期调查,并将事故情况及时向易门县人民政府报告。经易门县人民政府认真对事故进行研判,2025年4月17日,成立由政府副县长任组长,县应急管理局、县工业商贸和科技信息局、县公安局、县司法局、县人力资源和社会保障局、县市场监督管理局、县总工会等部门和县人民政府六街街道办事处抽调有关人员,组成易门润诚再生资源利用有限责任公司“3·26”事故调查组,并邀请县纪委监委、县委宣传部、县委政法委、县人民检察院派人参加,对易门润诚再生资源利用有限责任公司“3·26”事故调开展调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、询问相关人员、收集事故单位相关安全管理工作资料等方式调查取证。因伤者救治原因,未能在规定的时间内作出伤情鉴定,经县人民政府批准,事故调查报告提交时间延期至2025年7月24日前,现将调查情况报告如下。
一、事故性质认定
经调查,2025年2月中旬,易门润诚再生资源利用有限责任公司选厂设备安装工程承包给不具备资质的樊*力组织施工,后樊*力邀约李*林等4人到易门润诚再生资源利用有限责任公司选厂进行设备安装作业。2025年3月26日15时许,李*林在焊接重选系统螺旋溜槽二层作业平台护栏时发生1起高处坠落事故,造成李*林受伤。根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)之规定,进行综合分析,调查组认定:易门润诚再生资源利用有限责任公司“3·26”事故是1起安全防范措施缺失、现场管理不到位、作业人员违规作业导致的高处坠落一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
易门润诚再生资源利用有限责任公司,统一社会信用代码91530425MAE7RN****,成立日期:2024年12月18日,注册资本:伍佰万元,类型:有限责任公司,法定代表人:王*,经营场所:云南省玉溪市易门县六街街道办事处二街社区居民委员会迤栖冲15组狮子山,经营范围:再生资源回收(除生产性废旧金属),危险废物经营。
(二)设备安装工程和现场管理情况
2025年2月7日,易门润诚再生资源利用有限责任公司将10万吨废渣处理设备安装工程承包给不具备相应资质承包人樊*力(工程内容:钢结构的制作、安装,以及相关的除锈、防腐、涂装),公司负责提供主辅材及吊装服务,樊*力自备工器具。公司制定了安全生产管理制度11个。2025年樊*力负责作业现场安全管理,为作业人员提供了安全帽和安全带,口头叮嘱作业人员要注意安全。事故发生时,作业人员李*林及其工友未佩戴个人劳动防护用品,李*林在未采取防高处坠落措施,在距离地面3米高的二层作业平台上使用地下排污管制作的半圆形物件,作为垫脚工具进行平台护栏焊接安装作业。
(三)相关人员基本情况
1.王*,男,汉族,现年55岁,身份证号53010319700203****,云南省昆明市盘龙区人,任易门润诚再生资源利用有限责任公司董事长,负责公司原料采购、销售、人事、薪酬等工作。
2.尹*,男,汉族,现年60岁,身份证号36031319650615****,江西省萍乡市人,任易门润诚再生资源利用有限责任公司总经理、技术总工,负责公司的生产、安全等工作。
3.樊*力,男,汉族,现年54岁,身份证号51252919710209****,四川省江安县人,设备安装承包人,负责作业现场管理工作。
(四)事故发生经过
2025年3月26日13时许,按照承包人樊*力安排,李*林在螺旋溜槽二层作业平台上用电焊安装护栏。2025年3月26日15时40分许,李*林使用地下排污管制作的半圆形物件,作为垫脚工具,一手拿水平尺,一手扶着三层平台的槽钢对护栏竖立的钢管进行校正,不慎坠落至一层地面,导致其本人受伤。
(五)事故现场情况
经现场勘察,事故地点位于易门县六街街道瓦家底,易门润诚再生资源利用有限责任公司螺旋溜槽二层作业现场。现场勘察时,螺旋溜槽二、三层的平台及防护栏杆已安装完毕,二层作业平台宽87厘米,距离地成高300厘米,事故发生现场地面已安装了部分机械设备,其垫脚使用物件高48厘米,长90厘米,宽50厘米。
(六)人员受伤和直接经济损失情况
在此次事故中,造成1人受伤,截至2025年7月1日直接经济损失人民币436004.2元。
三、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
1.县人民政府
2025年4月16日9时许,易门县应急管理局接群众电话举报:2025年3月26日,易门润诚再生资源利用有限责任公司在建设过程中发生1起事故,1名施工人员受伤。接报后,易门县应急管理局高度重视,及时派员会同易门县住房和城乡建设局进行先期调查,并将事故情况及时向易门县人民政府报告。易门县人民政府接报后高度重视,认真对事故进行研判,2025年4月17日,成立事故调查组对该事故进行调查。
2.易门润诚再生资源利用有限责任公司
2025年3月26日15时许,易门润诚再生资源利用有限责任公司工人何*强听到有人叫“过来帮忙”便到事故现场帮忙把伤者扶上车送医院救治,16时14时,打电话向公司厂长张*作了汇报,张*到现场了解情况后向公司技术总工尹*汇报了事故情况。2025年3月27日承包人樊*力就施工人员坠落受伤情况通过电话向公司董事长王*汇报,公司董事长王*接报后未向易门县安全监督管理部门和负有安全监督管理职责的有关部门报告。
(二)事故现场应急处置情况
经查,事故发生后,2025年3月26日15时40分许,樊*力及时组织现场作业人员对李*林现场急救,对其进行心肺复苏,随后用车将李*林送到六街卫生院进行救治,因卫生院无能力医治,及时转到易门县人民医院进行救治,并与李*林家属取得联系。
(三)医疗救治和善后情况
2024年3月26日18时35分,救护车将李*林送到易门县人民医院进行救治。应李*林家属要求,2025年3月26日21时30分,易门县人民医院将李*林转院至昆明医科大学第一附属医院进行治疗。
目前,当事双方及家属正全力医治李*林,未就事故相关赔偿事宜进行协商。
(四)事故应急处置评估
经事故调查组调查评估认定,此次事故应急救援及时、有效,目前正全力救治李*林,各项工作在有序开展。
四、事故原因分析
(一)直接原因分析
李*林安全意识薄弱,在进行高处作业时未取得相应资质及未采取有效安全防范措施和佩戴个人劳动防护用品的情况下,违规实施高处作业(未按《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)3.0.5操作),是导致该起事故发生的直接原因。
(二)事故相关检验、检测和鉴定情况
2025年6月4日,事故调查组(易门县应急管理局)委托昆明医科大学司法鉴定中心对伤者李*林的伤情进行鉴定。2025年6月23日,经昆明医科大学司法鉴定中心对伤者李*林的伤情进行鉴定,李*林此次损伤程度为重伤二级。
(三)其他可能因素排除
经事故调查组调查,可以排除该事故系人为故意造成,也并非自然灾害事故等因素致伤。
(四)间接原因分析
1.易门润诚再生资源利用有限责任公司将选厂设备安装工程承包给不具备资质的樊*力进行设备安装施工。
2.易门润诚再生资源利用有限责任公司主要负责人及其安全管理人员履行安全管理工作职责不到位。
3.易门润诚再生资源利用有限责任公司安全事故隐患排查治理工作不落实。
4.特种作业人员未持证上岗。
五、有关责任单位存在的主要问题
(一)事故单位
1.易门润诚再生资源利用有限责任公司违法发包工程(易门润诚再生资源利用有限责任公司违法将选厂设备安装工程承包给不具备资质的樊*力进行设备安装施工)。
2.易门润诚再生资源利用有限责任公司主要负责人及其安全管理人员履行安全管理工作职责不到位(公司法定代表人王*、副总经理尹*,现场管理人樊*力等管理人员履行安全管理工作职责不到位)。
3.易门润诚再生资源利用有限责任公司安全事故隐患排查治理工作不落实(易门润诚再生资源利用有限责任公司未采取技术、管理措施及时发现并消除李*林无证上岗,在未采取安全措施情况下,违规开展高处防护栏杆焊接作业)。
4.瞒报事故(事故发生后,生产经营单位未向当地负有安全生产监督管理职责的部门汇报事故情况)。
5.特种作业人员未持证上岗(作业人员李*林在未取得高处作业证、焊工操作证的情况下开展高处焊接施工作业)。
(二)有关监管部门
事故调查组调取了易门县应急管理局、易门县工业商贸和科技信息局、易门县住房和城乡建设局、易门县人民政府六街街道办事处依法履行对易门润诚再生资源利用有限责任公司开展安全生产管理工作资料。结合以上监管部门落实安全生产监督管理工作情况,调查组未发现易门县应急管理局、易门县工业商贸和科技信息局、易门县住房和城乡建设局、易门县人民政府六街街道办事处及其工作人员在安全生产监督管理工作中的失职渎职行为。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)有关责任人员
1.王*,易门润诚再生资源利用有限责任公司法定代表人、董事长,履行安全生产工作职责不到位(督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除施工单位违法承包,高处作业人员李*林违规作业的生产安全事故隐患;未及时如实报告生产安全事故)。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、第七项之规定,对事故的发生负有领导责任。建议由易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项、第一百一十条第二款,《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第(一)项、第十九条第(一)项之规定,对王*依法处理。
2.尹*,易门润诚再生资源利用有限责任公司总经理,分管生产、安全等工作,履行安全生产工作职责不到位(未制止高处作业人员李*林违规作业)。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(六)项之规定,对事故的发生负有管理责任。建议由易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《安全生产事故罚款处罚规定》第二十条第(一)项之规定,对尹*依法处理。
3.樊*力,承包人,履行安全生产工作职责不到位(未制止高处作业人员李*林违规作业),事故发生后未立即向企业负责人报告事故情况。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(六)项、第八十三条第一款之规定,对事故的发生负有管理责任。建议由易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《安全生产事故罚款处罚规定》第十二条之规定,对樊*力依法处理。
4.李*林,作业人员,未取得特种作业操作证上岗作业;违规作业,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第五十七条之规定,对事故的发生负有直接责任,由易门润诚再生资源利用有限责任公司根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定进行处理。
(二)责任单位
易门润诚再生资源利用有限责任公司,存在以下行为:
1.易门润诚再生资源利用有限责任公司违法发包工程(易门润诚再生资源利用有限责任公司违法将选厂设备安装工程承包给不具备资质的樊*力进行设备安装施工)。
2.易门润诚再生资源利用有限责任公司安全事故隐患排查治理工作不落实(易门润诚再生资源利用有限责任公司未采取技术、管理措施及时发现并消除李*林无证上岗,在未采取安全措施情况下,违规开展防护栏杆焊接作业)。
3.瞒报事故(事故发生后,生产经营单位未向当地负有安全生产监督管理职责的部门汇报事故情况)。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第一款,、《安全生产事故报告和处理条例》第九条之规定,对事故的发生负有责任。建议由易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项、《安全生产事故罚款处罚规定》第十三条第一款第(一)项、第十四条第(一)项之规定,对易门润诚再生资源利用有限责任公司依法处理。
七、事故主要教训
生产经营单位法律意识不强,各级安全管理人员履行安全生产管理职责不到位,高处作业及个人防护用品等安全防范设施形同摆设,现场管理不到位,最终导致事故发生。县域内各生产经营单位应当引起重视和警醒,严防类似安全生产事故的发生。
八、事故整改和防范措施
(一)事故单位
易门润诚再生资源利用有限责任公司要举一反三,认真汲取事故教训,严格执行《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国安全生产法》和相关法律法规及规范,认真履行安全生产管理工作主体责任,不断提升安全管理能力,严防类似生产安全事故的发生。
1.加强学习“建筑法”“安全生产法”“建筑安全管理条例”“生产安全事故报告和调查处理条例”“建筑施工高处作业安全技术规范”,严格依法办事。
2.教育、督促从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品。
3.加强人员管理,特种作业人员须取得相应资质方可上岗。
4.加强从业人员安全培训教育工作,保证从业人员具备必要的安全生产知识,掌握岗位安全操作技能和事故防范措施。
5.建立并严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,有效防范各类生产安全事故的发生。
(二)负有安全监管职能的部门
认真按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全,强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任”的要求,认真履行部门监管和属地管理的职能职责,在日常工作中加强生产经营单位的安全监督管理工作,指导提升生产经营单位的法律意识及安全管理能力,建立健全并落实安全生产各项安全管理规章制度和岗位安全操作规程,压实生产经营单位安全生产管理主体责任,认真落实安全风险分级管控措施,及时发现并消除安全生产事故隐患,严防类似事故的发生。
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