2025年10月2日14时50分许,易门县小街乡易门巨铸矿业有限公司在进行十四中段54-63采场54-1人行井检修作业时发生一起高处坠落事故,造成一名员工死亡。事故发生后,易门县人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,于2025年10月3日成立了易门巨铸矿业有限公司“10·2”事故调查组,2025年11月27日易门县人民政府批复了《易门小街易门巨铸矿业有限公司“10·2”一般高处坠落事故调查报告》,相关单位对该起事故进行了调查处理。

一、评估工作组织开展情况

2025年9月16日,由易门县应急管理局对事故调查报告提出的防范和整改措施落实情况开展评估工作。依据《易门小街易门巨铸矿业有限公司“10·2”一般高处坠落事故调查报告》,梳理出事故责任追究,落实事故整改措施情况的评估内容,评估查阅相关文件资料,现场检查,听取事故单位汇报等方式,深入开展事故评估工作。对评估过程中发现的问题,及时向评估组反馈,形成了事故责任追究和整改措施落实情况的评估报告。

二、事故责任人员责任追究评估核查情况

(一)事故人员责任认定

1.白加松,易门巨铸矿业有限公司总经理,在该起事故中存在未严格履行单位安全生产主要负责人职责,未检查督促十四中段54-63采场54-1#岩井检修方案审查情况,未能及时发现检修方案中无现场监护人员,检修作业人员未持特种作业操作证上岗的生产安全事故隐患的违法行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定,对事故发生负有领导责任。由易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,对易门巨铸矿业有限公司总经理白加松依法处理。

2.杨震,易门巨铸矿业有限公司狮子山矿生产副矿长,在该起事故中未严格履行单位安全生产分管负责人职责,在组织审查《云南井巷实业有限公司驻易门巨铸矿业有限公司项目部十四中段54-63采场54-1#岩井检修及支护专项施工组织方案》中把关不严,未能及时发现检修方案中无现场监护人员,检修作业人员未持特种作业操作证上岗的生产安全事故隐患的违法行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定,对事故发生负有领导责任。由易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,对易门巨铸矿业有限公司狮子山矿生产副矿长杨震依法处理。

3.李敏达,云南井巷实业有限公司董事长、法定代表人,

在该起事故中未按《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第二十条第一款的规定,对项目部人员组织安全生产教育培训与考核;未有效组织安全风险隐患排查治理,及时消除事故隐患,对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三条、第五项之规定。由易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,对云南井巷实业有限公司董事长、法定代表人李敏达依法处理。

4.朱江,云南井巷实业有限公司驻易门巨铸矿业有限公司项目部项目经理,在该起事故中未及时发现并消除云南井巷实业有限公司驻易门巨铸矿业有限公司项目部十四中段54-63采场54-1#岩井检修及支护专项施工组织方案中存在的特种作业人员未持证上岗,作业现场未安排专人进行安全管理的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项之规定,对事故发生负有领导责任。由易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,对云南井巷实业有限公司项目部负责人朱江依法处理。

5.王必兴,云南井巷实业有限公司驻易门巨铸矿业有限公司项目部后当班勤维修组组长,在该起事故中未排查出本组作业人员的安全带挂点不稳固,作业过程中未落实互保联保的事故隐患;未能及时有效制止本组作业人员王金祥违规作业的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项之规定,对事故发生负有管理责任。由易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,对云南井巷实业有限公司项目部后勤维修组组长王必兴依法处理。

(二)评估核查情况

经评估组核查,县应急管理局依法对易门巨铸矿业有限公司总经理白加松、狮子山矿生产副矿长杨震,云南井巷实业有限公司董事长、法定代表人李敏达、项目部负责人朱江、项目部后勤维修组组长王必兴进行了行政处罚,给予白加松罚款27840元,杨震罚款13060元,李敏达罚款72000元,朱江罚款32640元,王必兴罚款9015.96元,罚款已全部上缴易门县财政局非税收收入专户(罚没票据见附件1)。

三、事故责任单位责任追究评估核查情况

(一)事故单位责任认定

1.易门巨铸矿业有限公司,在该起事故中未严格落实企业安全生产主体责任;作为建设单位,对承包单位云南井巷实业有限公司安全生产工作进行统一协调、管理不到位;在云南井巷实业有限公司驻易门巨铸矿业有限公司项目部十四中段54-63采场54-1#岩井检修及支护专项施工组织方案审查中未及时发现特种作业人员未持证上岗、现场未安排专门人员进行现场安全管理的问题。以上行为违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第三条第一款、第十一条、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款之规定,对事故的发生负有责任。由易门县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项之规定,对易门巨铸矿业有限公司依法处理。

2.云南井巷实业有限公司,在该起事故中未按《应急管理部办公厅关于印发非煤矿山一线岗位安全生产指导手册的通知》(应急厅函﹝2020﹞159号)要求,将架设梯子间(天井、硐室)作业纳入金属非金属地下矿山支护岗管理,安排的三名作业人员均未持有支柱和高处作业操作证;未采取管理措施及时发现并消除作业人员未持证上岗和危险作业未安排专人管理的事故隐患;未按《金属非金属矿山安全规程》(GB16423-2020)的要求,在竖井等上方有发生坠落危险的作业,应设专人监护的要求,仅安排现场施工人员苗贞作为作业监护人问题。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十三条之规定,对事故的发生负有责任。由易门县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项、《安全生产事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项之规定,对云南井巷实业有限公司依法处理。

(二)评估核查情况

经评估组核查,县应急管理局依法对易门巨铸矿业有限公司、云南井巷实业有限公司进行了行政处罚,给予易门巨铸矿业有限公司罚款500000元,云南井巷实业有限公司罚款550000元,以上2家企业的罚款已全部上缴易门县财政局非税收收入专户(罚没票据见附件2)。

四、事故防范和整改措施落实情况

(一)事故调查报告要求

1.易门巨铸矿业有限公司要全面落实安全生产主体责任。

(1)认真分析事故原因、总结并吸取事故教训,切实加强安全管理体系建设,落实责任要求,严格奖惩。

(2)加强对施工单位统一协调管理工作,定期组织云南井巷实业有限公司召开安全生产专题会议,要求其汇报各项安全制度落实情况及存在问题,并制定解决方案。

(3)落实三级安全教育培训制度,要求员工严格按照操作规程进行作业,增强员工的安全意识和自我保护能力。

(4)发包单位应当对承包单位的安全生产工作定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改,认真开展安全培训教育工作,增强作业人员的安全意识,严格作业现场管理,重点检查顶板分级管理、敲帮问顶现场确认、支护作业人员持证情况和专人监护落实情况,发现问题及时整改建立整改台账,明确责任人、整改期限和整改措施并复查验收。

(5)组织相关专业技术人员,对矿区进行严格的隐患排查整改。

(6)认真开展安全风险辨识工作,切实落实风险防控措施。

2.云南井巷实业有限公司要深刻吸取事故教训,举一反三,严格落实企业安全生产主体责任,避免类似事故重演。

(1)严格执行各项安全管理制度,针对特种作业,加大培训取证力度,严格落实作业人员持证上岗,对违规行为严肃处理,严格落实领导下井带班制度,加强现场安全巡查,保障作业环境安全确认到位,确保制度有效执行。

(2)建立安全隐患整改台账,限期完成整改,确保安全事故隐患整治形成闭环。

(3)强化班组建设,严格加强现场安全管理,认真落实隐患排查整改,消除一线作业人员违章、冒险作业等“三违”行为。

(4)严格落实危险作业审批制度,相关作业具备相应安全条件,保障作业安全。

(5)强化作业人员安全教育培训,井下人员必须经过安全培训并考核合格后方可入井,重点内容包括危险区域识别、应急避险和操作规程等,切实增强作业人员的安全意识。

(6)认真开展安全风险辨识工作,切实落实风险防控措施。

(二)评估核查情况

1.易门巨铸矿业有限公司制定了事故整改和防范措施的落地、落实方案,并按方案进行了整改。

(1)公司将每月2日定为公司矿山月度“安全生产教育培训日”,规定不参加培训、考试不合格(合格分为90分及以上)的不安排上岗,由员工所属单位(部门)单独组织培训、考试(再培训、再考试);签订了全员年度《安全生产责任书》,并将安全责任层层分解,明确到岗、到人,责任清单与岗位实际相匹配。

(2)公司明确了统一协调管理主体责任,建立了安全生产专题周例会机制。安全生产专题周例会上所提出的安全问题,形成了《安全生产问题整改通知单》,明确了整改要求、责任单位、责任人、整改期限;问题整改由专职“五科”技术人员按职责跟踪落实验证,问题整改实现了“发现(上报)-登记-整改-复查-销号”的闭环管理。

(3)严格落实三级安全教育培训制度,严格执行“一人一档”培训管理。所有在册的员工全部参加三级安全教育再培训并考试合格。培训记录、试卷归入个人安全培训档案。

(4)公司进一步完善外包工程项目管理制度和矿山生产安全管理制度。由主要负责人每月亲自部署、监督、组织开展一次安全检查;开展了安全生产班组建设工作;严格落实了持证上岗作业。

(5)矿山每月开展一次综合安全检查、重大事故隐患检查,各职能部门每月开展一次专业检查,各生产单位每周开展一次自检自查;各类检查由主要负责人组织开展,检查做到拉网式、全覆盖,确保不留死角、不留盲区。对检查发现的问题,建立了问题或隐患台账,明确问题或隐患的描述、整改措施、责任人(承包方)、整改期限、复查人、复查结果,所有问题或隐患均要处于“跟踪中”或“已关闭”状态。

(6)矿山建立了“动态风险辨识与分级管控”工作机制,实现风险辨识常态化。每年由公司主要负责人牵头,组织生产、技术、安全、设备等部门及一线班组长、老工人,对所有生产系统、作业环节(重点是人行井检修、溜井清理、爆破作业等高风险活动)进行一次全面的风险辨识,形成年度安全风险数据库。强制推行“班前会风险告知”。将辨识出的风险按照“红、橙、黄、蓝”四色进行分级,并在各中段、采场、硐室的入口处设置“风险告知牌”,明确本区域主要风险、管控措施、应急方法和责任人。

评估核查结论:经核查该公司事故整改措施已落实。

2.云南井巷实业有限公司狮子山矿项目部制定了事故整改和防范措施的落地、落实方案,并按方案进行了整改。

(1)项目部签订了全员安全生产责任书,严格执行了各项安全管理制度,特种作业人员配置与取证满足安全生产需求,严格落实了领导下井带班制度,带班人员和中段管理人员加强现场安全巡查,每个作业点每班至少巡查2次(回头看),危险作业经审批后专人现场监管,保障作业环境安全确认到位,确保制度有效执行。

(2)项目部建立了安全隐患整改台账,明确问题或隐患的描述、整改措施、责任人(整改人)、整改期限,确保安全事故隐患整治形成闭环。

(3)该项目部强化了班组建设,加强现场安全管理,认真落实了隐患排查整改,及时发现和消除了一线作业人员违章、冒险作业等“三违”行为。

(4)危险作业审批与监护严格执行了《危险作业与审批管理制度》,高处作业、爆破作业、设备检修、动火作业(均需矿长审批)等危险作业,按“一级、二级、三级、四级”分级审批手续,做到“一事一批、无证不作业”。

(5)项目开展了全员“三级安全教育再培训考试”,全员考试合格。新员工完成了72学时三级教育培训、考试合格并跟岗实习4个月后,方可独立上岗;老员工每年参加了不少于24学时的培训。

(6)认真开展了安全风险辨识工作,落实了风险防控措施。

评估核查结论:经核查该公司事故整改措施已落实。

五、评估核查结论意见

综上所述,评估组认为:本起事故中事故责任人员和事故责任单位均已按县人民政府批复的事故调查报告的处理建议处理到位。事故涉及的责任单位能够汲取事故教训,举一反三,注重加强企业安全管理,强化安全管理主体责任落实,及时发现并消除安全事故隐患,加强岗位人员日常教育培训及管理,提升员工的安全知识和安全操作技能。

事故涉及的责任单位主要负责人对安全管理的认识有了较大转变,加大安全投入,从本质安全入手,加大安全隐患事故措施的落实,降低了作业安全风险;在管理上,与云南井巷实业有限公司完善修订安全管理协议,规范承包单位的安全管理。