绿汁镇城乡居民医疗保险参保人员：

根据国家、省、市、县各级关于推进“简政放权、放管结合、优化服务”改革要求，为贯彻落实好省、市、县人社部门关于《全面提升人社服务质量的实施意见》，以及《云南省医疗保险基金管理中心关于加强医疗保险经办窗口作风建设的通知》等文件精神，有效解决人民群众最关心、最直接、最现实的问题，进一步便捷人民群众办事，切实提高医疗保险经办服务质量，现就优化手工报销医疗费用等业务经办流程相关事宜通知如下：

    一、医疗费用手工报销业务经办流程

（一）手工报销范围

1.参保人员在玉溪市统筹区内定点医疗机构就医（含门诊和住院），可持社会保障卡直接结算，不需要垫付医药费。

2.云南省已经全面实现省内异地就医直接结算和跨省异地就医直接结算，参保人员异地就医备案后，持社会保障卡可在定点医疗机构直接结算，不需要垫付医药费。

3.以下三种情形属于手工报销范围：

一是参保人经过异地就医备案后，因社会保障卡或定点医疗机构系统故障等原因，没有实现异地就医直接结算医疗费，致使需要个人垫付医疗费用的；

二是参加城镇职工医保患者因门诊急诊抢救，并且符合抢救措施，个人垫付医疗费用的。

三是未经医保局调查审批的意外伤害住院医疗费用。

（二）手工报销需提供的材料

1.报销住院费所需材料：

（1）发票原件（公立医院需提供财政部门监制的发票；民营医院需提供税务部门的增值税发票）

（2）出院记录或者出院小结

（3）住院费用明细清单

（4）患者本人的社会保障卡和有效的银行卡复印件

报销因中毒、意外伤害住院费还需提供：玉溪市医疗保险意外伤害调查审批表、公安交通管理部门出具的道路交通事故认定书（仅发生道路交通事故的须提供）

2.报销生育费所需材料：

（1）发票原件

（2）出院记录或出院小结

高危孕产妇生育住院医疗费用按普通住院执行。

3.报销门诊慢性病、特殊病、特检特治费用所需材料

（1）发票原件

（2）处方、检查结果报告单或费用明细清单

（3）患者本人的社会保障卡和有效的银行卡复印件。

4.报销城镇职工医保急诊抢救费所需材料：

（1）发票原件

（2）抢救记录

（3）费用明细清单

（4）患者本人的社会保障卡和有效的银行卡复印件

（三）手工报销流程

1.城镇职工医保：参保人员每月1日到5日（节假日顺延），持需提供的材料到易门县政务中心三楼医保局窗口办理。

    2.城乡居民医保：参保人员将需提供的报销材料交参保地乡（镇）、街道社保中心，各社保中心于每月5日、15日、25日，分三次将初审结果交县医保局复审（特殊情况可提前）。

（四）手工报销的待遇问题

1.统一按医保系统内的医院级别执行，由经办人员选择对应的医疗机构名称录入。

2.在医保系统内查询不到的医院，与医院所属地医保局联系确认医院级别，按医院级别进行结算。

（五）手工报销医疗费用的周期

县医保局接收到参保人员或乡（镇）、街道社保中心递交的齐全的手工报销材料后，30个工作日内将报销资金打入参保人员账户。涉及可疑票据的，需外地协查的，延期一个月。

二、门诊慢性病、特殊病申报和评审经办流程

（一）申报需提供的资料

1.申请表

2.申请病种的相关检查和治疗资料

（二）申报流程

参保人员准备好评审相关资料，在县人民医院或县中医院填写申请表，将相关资料和申请表交医院即可。也可直接到县医保局办理。

（三）评审时间

1.特殊病：每半个月评审一次。

2.慢性病:每季度评审一次，具体为3月、6月、9月、12月的24日-26日。

（四）评审结果

门诊慢性病、特殊病的评审结果由县医保局进行为期5天的公示。公示期满后对评审通过人员办理相关手续，对未通过人员告知其未评审通过具体原因。

三、转院审批、异地就医备案

1.统筹区内定点医疗机构住院转往统筹区外医疗机构住院，由县医保局审批。

2.其他住院及跨省异地就医由参保人员打电话（0877-4968759）备案即可。

四、其他

（一）优化医疗费用手工报销经办流程，是方便参保人就医、减轻垫付医疗费用压力的重要举措，请各村（社区）高度重视，加大宣传力度，确保参保人知晓该项便民措施。目前，国家跨省异地就医直接结算及省内异地就医直接结算已全面实现，参保人可持社会保障卡在异地进行直接结算，请各村（社区）一并加强对异地就医直接结算的宣传和解释，尽量避免参保人垫付医疗费用的情况。

（二）本通知自2018年9月1日起执行。

                               绿汁镇社会保障服务中心

                                  2018年8月27日