易门县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）

 

 第一章      总  则

第一条  为规范和加强新型农村合作医疗服务管理，满足参加新型农村合作医疗农民的基本医疗需求，确保医疗质量和医疗安全，方便农民就医，合理控制医疗费用，切实减轻农民医疗负担，根据《易门县新型农村合作医疗实施细则（试行）》和国家、省、市的有关规定，结合我县实际，制订本办法。

第二条  易门县新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）是指经易门县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称新农合管委会）资格审查，并与易门县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称县合管办）签订定点医疗机构服务协议，为参加新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）的农民提供基本医疗服务的医疗机构。

第三条  定点医疗机构的确定原则是：管理完善、方便就医、便于管理、循序渐进、逐步扩大。定点医疗机构必须能为参合农民提供基本的医疗服务，方便参合农民就医并便于管理；有利于促进医疗资源的优化配置，提高医疗资源利用率，促进医疗机构合理竞争，合理控制医疗成本和提高医疗服务质量。

 

第二章  定点医疗机构的设置和审批

第四条  新型农村合作医疗定点医疗机构的设置，依据县级区域卫生规划进行设置，坚持布局合理、功能齐全、方便就医的原则，兼顾农村医疗卫生三级服务网络建设。

第五条  新型农村合作医疗定点医疗机构设置，应纳入当地社会经济发展和卫生资源配置的总体规划，并上报上级卫生行政部门备案。

第六条  新型农村合作医疗定点医疗机构采用自愿申请的原则，但必须符合以下条件，方具备申请定点医疗机构的资格：

1、必须是具备卫生行政部门批准并取得有效《医疗机构执业许可证》的医疗机构，符合《医疗机构基本标准》要求；

2、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

3、严格执行省、市物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策；

4、严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与新型农村合作医疗制度相适应的内部管理制度，配置符合要求的计算机管理系统。

第七条  具备申报新型农村合作医疗定点服务资格的医疗机构，应按照县合管办印制的《易门县新型农村合作医疗定点医疗机构申报审批表》填报书面申请，并提供以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件；

2、设置的科室、开展的诊疗项目、医疗设备清单及医护人员名单；

3、业务收支情况（前三年度）和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、平均门诊费用、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均住院医疗费及平均每天住院医疗费等）；

4、药品监督管理部门、物价及卫生监督部门监督检查合格的证明材料；

5、县合管办规定的其他材料。

第八条  县新农合管委会负责组建新型农村合作医疗定点医疗机构专家评审组，专家评审组由医疗、管理、财务等专家构成。专家评审组根据医疗机构的申请和所提供的资料及现场进行资格审查。新农合管委会根据专家评审组审查结果确定新型农村合作医疗定点机构。

第九条    取得新型农村合作医疗定点服务资格的医疗机构，经县合管办与其签订新型农村合作医疗服务协议后，方能开展新型农村合作医疗服务。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、医药费用结算的定额标准、医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制措施，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。定点医疗机构要终止履行协议，须提前三个月书面通知县合管办。

第十条   已签订协议的定点医疗机构由县合管办向社会公布。定点医疗机构必须在本单位显著位置挂牌服务（易门县新型农村合作医疗定点医疗机构牌匾），标牌等制作成本费用由定点医疗机构支付，县合管办与定点医疗机构解除协议的，应及时收回定点标牌。

第三章  定点医疗机构的管理

第十一条  定点医疗机构与县合管办签订合作医疗服务协议书，承担相应的义务，切实履行协议，严格执行易门县新型农村合作医疗有关政策，并接受合管办的监督和检查，积极主动地配合县、乡（镇）合管办搞好各项管理工作。

第十二条  定点医疗机构要把合作医疗工作纳入医院目标管理，主动适应建立新型农村合作医疗制度的要求，深化改革，不断改善服务条件和服务态度，强化服务意识，优化服务流程，保证参合患者得到质优、价廉、便捷、透明、公平的医疗服务。

第十三条  定点医疗机构要建立新型农村合作医疗领导和管理组织，配置计算机网络系统，购置并使用合作医疗软件，设置合作医疗宣传（公示）专栏及意见箱，设立合作医疗补助结算窗口; 配备相对稳定的专（兼）职管理人员，负责查验参合患者人证是否相符，审核合作医疗有关用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定，办理合作医疗费用的结算，协调处理新型农村合作医疗工作中的有关事宜，做好定点医疗服务管理工作。

第十四条　定点医疗机构要组织医务人员认真学习易门县新型农村合作医疗制度的政策和各项规定，制定并完善各项管理制度，积极宣传和自觉执行合作医疗政策。

第十五条  定点医疗机构应实行公示制度。

1、本机构医疗服务收费项目及收费标准；

2、新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；

3、新型农村合作医疗就诊流程和减免报销规定；

4、新型农村合作医疗不予减免报销的项目；

5、定期公示新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况;

6、县合管办规定的其他公示项目。

第十六条  实行首诊医院和首诊医师负责制，医务人员必须热情接待参合患者，及时抢救危、重病人，不得借故推诿，不得伪造住院病历、医疗记录、收费收据及病情证明、谎报医疗结论。否则，造成的一切后果自负。

第十七条  定点医疗机构要按照省卫生厅《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》书写住院病历（入院记录）、处方（一式二份）。药品名称一律使用中文药名。

第十八条　定点医疗机构为参加新型农村合作医疗的农民提供服务时，统一使用县合管办规定的合作医疗专用处方、减免登记表、审批表及结算单等各种单据和账表。

第十九条  定点医疗机构必须按照合作医疗规定严格把关，防止冒名顶替、弄虚作假、套取合作医疗基金的事件发生。

1、必须认真核实患者身份、核对合作医疗证，确定患者是否参加了合作医疗。发现弄虚作假行为立即报告县或乡（镇）合管办。

2、严格把握合作医疗患者入出院关，不得将不需住院或不符合合作医疗住院病种的疾病纳入住院补助范围。

3、乡（镇）、村级定点医疗机构人员要做好本辖区参合农民日常医疗监督及落实。

第二十条  定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理用药，合理控制费用，切实减轻农民医疗负担。

1、首选《易门县新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》内的药品，保证目录药品的备药率和使用率，同类疗效相近的药品应首先选用价格较低的品种，控制特殊药品和贵重药品的使用，严格掌握药量。                                                                                         

2、杜绝人情方、大处方，严格控制门诊处方值，原则上村级门诊月平均处方值不超过20元，乡级门诊月平均处方值不超过30元。超出部分由医疗机构和当事人自己承担，新型农村合作医疗基金不予支付。定点医疗机构不得以重复挂号、分解处方等手段增加挂号数、降低处方值。

3、控制自费费用，给参合人员使用自费药品和自费项目，须征得患者或家属认可签字。

4、严格控制一次性医用器材的使用，特别是进口医用器材。

    5、严格掌握检查指征，禁止滥检查，控制CT、彩超等大型检查。

6、严格执行收费政策，不得超标准、超范围收费。

7、实行住院病人一日一清单制。

8、定点医疗机构使用的药品、材料必须实行统一招标采购。

9、严格执行单病种包干等的多种结算办法。

第二十一条　县域内定点医疗机构对参合农民的医疗费用实行现场减免。参合农民在县内定点医疗机构就诊结算时，由定点医疗机构对其医疗费用进行审核，按合作医疗有关规定实施减免，填写合作医疗证及减免登记表，并将医药费用（包括自费费用）逐项、准确录入计算机，记入合作医疗帐户。

参合农民到县外定点医疗机构住院的医疗费用不实行现场减免，其医疗费用由参合农民垫付，医疗终结后持相关单据到户口所在地合管办按规定补偿。

第二十二条  合管办与定点医疗机构实行按月结算，定点医疗机构必须按要求向合管办提供参合患者的病历、处方、结算单和费用日清单等资料；按要求及时做好会计报表编制和相关资料的整理、归档和保管工作，如实上报新型农村合作医疗信息资料。

　  第二十三条　县、乡（镇）合管办要严格执行新型农村合作医疗基金管理办法和会计制度，加强对定点医疗机构中参合人员医疗费用的检查和审核，对不符合规定的医疗费用，县、乡（镇）合管办不予支付。要严格核查每笔资金的真实性，杜绝错报、虚报和套骗基金等行为。

第二十四条　县合管办要采取随机抽查的方式对县级和乡级定点医疗机构出院病人的病历和补偿情况进行入户核实，乡（镇）合管办也要采取随机抽查的方式对村级和乡级门诊病人的处方和减免情况进行入户核实。

第二十五条    参加新型农村合作医疗的人员转诊，须符合下列条件：

1、定点医疗机构无法确诊的疾病；

2、定点医疗机构无条件治疗的疾病；

3、危、重、急病人须转院抢救的。

 应按照《易门县新型农村合作医疗实施细则（试行）》中的转诊规定办理。

第四章      医疗机构的监督与考评　

第二十六条  县合管办对定点医疗机构实行动态管理，建立考核制度，制定考核细则，定期进行检查考核。对不接受县、乡（镇）合管办管理、监督或不能严格履行协议条款、考核不合格的取消其定点医疗机构资格、终止协议并公示。被取消定点医疗机构资格的须在整改合格后按程序重新申请认定。

第二十七条   定点医疗机构实行年检制度及不定期抽检制度，由卫生行政部门组织县合管办等部门对定点医疗机构进行综合考评。

第二十八条    县合管办要逐步建立社会评议监督制度，实行参合人员满意度测评制度，做到有投诉举报及时调查处理。

 第五章  罚  则

第二十九条    对考核不合格或不按时接受考核的定点医疗机构，可以取消或视同自动放弃定点医疗机构资格。

第三十条　定点医疗机构有下列弄虚作假行为之一的，一经发现，将视情节给予扣除当月全部医疗费用，直至取消其定点医疗机构资格，并公示。

1、将未参加合作医疗的病人按合作医疗病人给予补助的。

2、将不属于合作医疗的住院病种改为合作医疗住院病种住院治疗给予补助的。

3、帮助病人挂床住院的。县或乡（镇）合管办工作人员监督检查时，发现住院病人不在医院住宿（2次）或离开医院（3次）视为挂床住院。

4、将家庭病床纳入合作医疗补助的。

5、为合作医疗病人提供虚假诊断证明、病历、处方、医嘱、发票、清单中的任何一种的。

6、用其他任何不正当手段套取合作医疗基金或帮助他人套取合作医疗基金的。

第三十一条　定点医疗机构有下列情形之一的，将全额扣除不合理医疗费用。

1、与本次住院疾病无关的药品费、检查费。

2、不属于合作医疗补助范围内的药品费、诊疗费、材料费。

3、不按规定审批的特殊药品费、特殊诊疗费。

4、病历、医嘱、处方、治疗单与清单不符的。

5、重记、多记、漏记的。

6、超标准的收费、任意增加、分解收费项目的收费。

7、不能提供病历、医嘱、处方、清单、发票的，以上资料不全或不符的。

8、病志无记录的药品、检查费。

9、无患者签字认可的。

第三十二条  定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，被合管办从定点医疗机构上报的结算金额中扣除的资金，由定点医疗机构承担，不得向患者收取。

第六章　附　则

第三十三条  本办法由易门县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

第三十四条　本办法与《易门县新型农村合作医疗实施细则（试行）》同步实施。