“小”网格   托起“大”健康

建设乡级慢病管理次中心 推进家庭医生签约服务网格化管理，提升“医防融合”服务质效

2024年，易门县十街乡老吾村卫生室以公立医院改革与高质量发展示范项目建设为契机，建设乡级慢病管理次中心，打通县乡村慢病管理“最后一公里”，并以家庭医生签约服务为抓手，在老吾、大村片区探索建立家庭医生签约服务网格化管理新模式，让“小”网格托起“大”健康，努力“绘”好“医防融合”新篇章。

一、合理划分网格，兜牢基层服务网底。易门县老吾村委会距离十街集镇26公里、约40-50分钟车程，毗邻大村村委会，户籍人口2238人。老吾卫生室为十街卫生院下属一体化管理卫生室，2024年，十街卫生院率先将老吾、大村整合为同一网格，组建1个家庭医生团队，由县乡村三级11名医务人员（县级专家4人、村级4人、乡级3人）组成团队成员，选优配强网格服务团队长，在团队长带领下将签约服务与慢病管理相融合，促进治疗与健康管理的有序衔接，2024年老吾村签约1262人、大村签约763人，2025年网格团队共签约2084人，同比增加2.9个百分点。

二、优化整合资源，构建高效服务网络。老吾村卫生室因地域位置、人员文化等因素，存在逢街天赶集就诊人员较为集中，当天只能开展基本的医疗服务，多少群众“送上门”而无暇顾及开展基本公卫服务的僵局。2024年，为打破现状，有效提升辖区基本公共卫生服务质量和效率，采取“自愿选择、先主后兼”的办法，将老吾卫生室的乡村医生优化调整为临床岗和公卫岗，让乡村医生充分发挥技能特长，腾出时间与精力，在做好医疗服务工作的同时能够更好地开展基本公共卫生、家签服务工作。2024年老吾卫生室门诊人次10139，同比2023年8492人次增长19.39%，2024年老吾卫生室基本公共卫生服务七类重点人群管理622人，同比2023年537人增加15.8%。

三、县乡村三级联动，增强群众就医体验。县、乡、村三级家庭医生有机融合，通过定期巡诊、远程会诊、电话咨询、直接参与老年人体检、随访服务等方式，构建县乡村三级上下联动一体的健康管理服务机制，为患者开展个性化履约服务。2024年分批次组织在老吾大村网格内开展签约服务义诊活动，现场通过设立健康义诊服务台、悬挂宣传海报、横幅、小喇叭播报等方式吸引群众驻足参与，全年共为1500余人次免费提供测量血压、血糖、B超、心电图、肺功能检测、健康生活方式指导及慢性疾病筛查服务，并为适宜人群免费发放了养生茶，提供普通针刺、红外线磁疗、推拿、拔罐等中医特色服务，让群众在家门口即可享受到县级医疗机构服务，增强了群众的就医体验感。

四、建立慢病管理次中心，深化“医防融合”质效。2024年7月，老吾村卫生室按照《易门县基层慢病管理次中心建设方案》，投入10万余元，建成了集全科医学科、预防保健科、中医阁为一体的慢病管理服务次中心。次中心配备医务人员4名，其中1名为中医执业医师、1名为执业助理医师。开通远程会诊、刷脸支付等服务，还配备了微急救、网络心电图机、智慧健康小屋、便携式血脂检测、尿常规、尿酸、尿常规、糖化血红蛋白等检测仪，中频电疗仪、电针仪、拔罐、艾灸等理疗设备。为慢病患者开展长处方、建档管理、随访、体检、健康教育等服务，实现了慢病患者就诊、体检、检验、检查、中医体质辨识等“一站式”服务，让患者少跑腿，让老百姓就医更加便捷。

目前，易门县在辖区遴选服务能力强、服务质量高、服务半径可以辐射周边的村（社区）设立了基层慢病管理次中心8个，设置中医阁48个、微急救站48个，布设智慧健康小屋49个，完成49台网络心电图机配置，实现县域“心电一张网”服务延伸至村卫生室，48个村卫生室（中医阁）4类6项以上中医药适宜技术全覆盖。制定印发了《易门县家庭医生签约服务网格化管理工作实施方案（试行）》，细化签约服务网格77个、划分62个片区，组建55个服务团队，乡村医生充分发挥“熟人、人熟”的作用，有效利用签约团队资源，通过慢病随诊系统、“云医院”系统、远程诊疗、“刷脸挂号”、“诊间结算”、“心电中心”“影像中心”等便民惠民措施，切实让群众在家门口看好病，打通服务“最后一公里”。2024年全县家庭医生签约83343人，覆盖率达55.05%，比2023年提高7.8个百分点，履约率达100%。2025年已经签约89081人，同比增加4.74个百分点。

下一步，易门县将继续围绕建强基层服务网底，有效解决群众“看病难、看病贵”问题为目标，以慢病管理次中心建设、家签网格化管理为突破口，全力延伸健康服务触角，促进医防深度融合，推动形成“慢病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病有管理、转诊有引导的”一体化管理服务体系，筑牢人民群众生命安全和身体健康防线。