易门县关于建立完善分级诊疗制度的实施方案（试行）

　　

    建立分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革的重要内容，是缓解群众“看病难、看病贵”问题的重要举措。为加快建立完善分级诊疗制度，推动形成“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，康复在基层”的就医新格局，根据《云南省人民政府办公厅关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》（云政办发〔2016〕15号）、《玉溪市关于建立完善分级诊疗制度的实施意见（试行）》（玉卫计发〔2016〕3号）等文件精神，结合我县实际，制定本实施方案。

　　一、指导思想

    以党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神为指导，按照“推进健康中国建设”的要求，立足我县实际，遵循医学规律，坚持以满足群众基本医疗卫生服务需求为目标，以提高基层医疗机构服务能力为核心，以医药卫生体制机制创新为切入点，合理配置利用医疗资源，构建科学有序就医秩序，有效缓解人民群众“看病难、看病贵”的问题。

　　二、基本原则

   （一）患者自愿。坚持以人为本和群众利益导向，从患者的疾病诊治需要和医疗机构的诊疗服务能力等实际出发，充分尊重患者的知情权、选择权。

   （二）政策导向。充分利用医保政策杠杆，引导患者一般疾病基层首诊，逐步形成有序就医的习惯。

   （三）资源共享。通过优质医疗资源下沉，实现城乡资源共享，促进卫生资源有效利用，提高基层诊疗能力和水平。

   （四）连续便捷。充分利用卫生计生云平台，为患者提供连续、便捷、高效的医疗卫生服务。

   （五）稳步推进。积极宣传引导，加强教育培训，逐步实现基层首诊、分级诊疗。

　　三、工作目标

　　2016年4月1日全面实施分级诊疗制度。到2017年分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上，县域内就诊率达到90%左右，就医秩序更加合理规范。

    到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式逐步形成，基本建立和完善符合县情的分级诊疗制度。

四、工作内容

    （一）强化责任，落实首诊负责制

    我县的首诊医疗机构是指辖区内村卫生室、乡镇卫生院、县人民医院、县中医医院、妇计中心、取得医保（新农合）定点资格的社会办医医疗机构。

　　参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险的参保人员就医时，除危急患者需要采取紧急措施以及手术病人复诊、急诊和特殊情况外，原则上应首先到首诊医疗机构就医，由首诊医疗机构根据病情予以诊治，如需转诊，由首诊医疗机构根据病情救治需要、救治能力、当地医疗条件、个人就医愿望等因素办理转诊手续。各级医疗机构要严格把关，确保参保患者按分级诊疗相关规定有序就诊。

    1.首诊医疗机构承担患者的首诊工作。首先接诊的科室为首诊责任科室，首诊医师为首诊责任人。首诊医师应根据患者的实际情况，对患者进行初步诊断，并做出相应处理，严禁推诿病人。

    2.首诊医疗机构要落实首诊负责制，对需转诊的患者，要认真登记转诊转院基本情况、转诊原因、转出时间等信息，以备核查。医疗机构在接收转诊的参保人员住院时，除特殊、急危重症患者外，要查验患者的转院证明后，登记转入信息，办理住院手续。

    （二）明确功能定位，实施急慢分治

    1.明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，建立各级医疗机构的核心病种。

    （1）县人民医院逐步建立不少于180个疾病的核心病种，接受三级医院下转和基层医疗机构上转的病例，提供区域内常见病、多发病转诊病例诊疗和急危重症患者抢救等服务，主要负责专科疾病及具备条件的手术诊疗，对疑难复杂疾病和超出服务能力的患者向上转诊。

    （2）县中医医院逐步建立不少于130个疾病的核心病种，充分利用中医药技术方法和现代科学技术，提供常见疾病和中医药优势病种的中医诊疗服务，对疑难复杂疾病和超出服务能力的患者向上转诊。

    （3）乡镇卫生院根据功能定位为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等患者提供治疗、康复、护理服务，主要负责常见病、多发病以及具备条件的一级手术的诊疗。逐步确定卫生院核心病种，中心卫生院开展50个左右。村卫生室等承担辖区内人群普通常见病、多发病的初级诊疗、康复等服务。大力推进医养结合，推动基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室等）和医务人员与社区、居家养老相结合，与老年人家庭建立签约服务关系，规范为居家老年人提供的医疗和护理服务项目，将符合规定的医疗费用纳入医保范围。支持养老机构开展医疗服务，养老机构设置的医疗机构符合条件的可按规定纳入城乡基本医疗保险定点范围。

    （4）社会办医医疗机构依据自身技术能力，比照同级同类公立医疗机构提供医疗服务。

    2.实施急慢分治

    切实落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，做好对诊断明确、病情稳定的高血压、糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等下转慢性病患者接诊服务，根据上级医院的下转意见完成后续康复治疗，完善治疗――康复――长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。到2017年高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达省市要求。

    （三）畅通渠道，开展双向转诊服务

    1.建立双向转诊机制

    （1）各级医疗机构按照分级诊疗指南开展双向转诊，在2016年3月25日前，各乡镇卫生院、县妇计中心分别与县人民医院和县中医医院签订《双向转诊协议》；县人民医院和县中医医院分别与3所以上三级医院签订《双向转诊协议》。协议双方应明确转诊流程以及双方责任义务，保持双向转诊通道顺畅有效，确保医疗服务的连续性及医疗安全。

    （2）各级医疗机构要按照科学就医、方便群众、提高效率的原则建立畅通、便捷的双向转诊机制，制定双向转诊操作规程和管理制度，明确双向转诊程序，明确各科室及医务人员职责，指定专（兼）科室、专（兼）人员负责双向转诊工作，对外公布双向转诊联系电话，建立双向转诊绿色通道和专门的转诊服务窗口，优先预约门诊及转诊病人，简化转诊患者的入院手续，优先为转诊患者安排住院床位。

    2.患者上转

    （1）一般患者按照疾病轻重程度原则上应遵循逐级上转的分级诊疗和转诊程序，超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，优先转诊至二级医院，急危重症患者可越级转诊至三级医院。各级医疗机构要严格掌握上转指征，坚持就近转诊原则，能在一级医院、乡镇卫生院治疗的病种，原则上不在二级医院治疗；能在二级医院治疗的病种，原则上不在三级医院治疗。杜绝小病大治，弄虚作假，增大医保基金支出。

    （2）符合上转条件者，在征得患者同意并充分尊重自主选择权的情况下，按照双向转诊制度，医疗机构出具《双向转诊证明》，由经治医生、科室负责人、医院医保部门签字后（转统筹区外的须同时填写转院审批表，并经医保或新农合经办机构审批），将患者转往上级医疗机构。对于不具备完全民事行为能力的患者，应征得其法定监护人同意。在上转患者过程中，基层医疗机构应尽可能提供前期所有诊疗信息。除县级公立医疗机构外，原则上首诊医疗机构不得直接向省部级医疗机构上转病人。

    上转条件：①临床急危重症，首诊医疗机构难以实施有效救治的病例；②不能确诊的疑难复杂病例；③突发公共卫生和重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；④疾病诊治超出首诊医疗机构核准诊疗登记科目的病例；⑤急性传染病病人及原因不明的传染病病人；⑥精神障碍疾病的急性发作期病例；⑦其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。

    3.患者下转

　　各级医疗机构要重点畅通向下转诊的渠道，在二级医疗机构就诊或从基层医疗机构上转的患者，符合下转条件者，在征得患者同意并充分尊重自主选择权的情况下，按照双向转诊制度，医疗机构出具《双向转诊证明》，由经治医生、科室负责人、医院医保部门签字后，将患者转往下级医疗机构治疗或管理。对于不具备完全民事行为能力的患者，应征得其法定监护人同意。在下转患者时，上级医院应将患者诊断治疗、愈后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案提供给下级医疗机构，必要时要开展跟踪服务。

    下转条件：①医院门诊或出院后需要进行跟踪、随访、康复、卫生宣教的病例，而且基层医疗机构有能力处置。②诊断明确的慢性非传染性疾病患者病情稳定需要维持治疗的病例。③一般常见病、多发病病例。④其他应当转诊且基层医疗机构有能力处置的病例。

    4、以下特殊情况不受转诊程序限制，但须按医保（新农合）的规定办理相关手续。

    （1）在县内、外突发急危重症的患者，按照“就近就急”原则进行抢救和住院治疗。

　　（2）65岁以上老年人、0-6岁的婴幼儿、重度残疾人、严重精神障碍患者，按照“就近就医”原则，可自主选择医疗机构诊治。

    （3）同类疾病再次入院治疗患者，可直接选择原救治的医疗机构进行治疗。

    5.《双向转诊证明》作为患者申请医保和新农合报销时，享受相应政策优惠的依据。对统筹区外工作、生活或旅行、出差、探亲等异地就医的参保居民，因当地政策原因无法取得转诊证明的，暂不实行分级诊疗。今后根据双向转诊工作要求逐步完善。

　　（四）构建上下联动的服务体系

　　1.以提升基层医疗卫生服务能力为导向，通过县乡村医疗服务一体化管理、对口支援、多点执业、远程会诊等多种形式，积极引导优质医疗资源向基层、向社区延伸，建立与基层分工协作机制和双向转诊绿色通道，合理分流患者。重点推行县乡村医疗服务一体化管理，由县级医院对乡镇卫生院的行政管理、基本医疗服务、公共卫生服务等实行全面管理和运营，派驻管理人员和专业技术人员到卫生院进行会诊、坐诊、技术指导，加强乡村医疗机构业务培训，提高基层医疗机构对农村常见病和多发病的诊治水平。

    2.县级医院要逐步增加基层医疗卫生机构预约转诊号源和床位，对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务，鼓励县级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗，并据实下派人员进行指导。

    3.将县人民医院作为全县检查检验、消毒供应中心，向县域内其它医疗机构开放。县人民医院要不断强化服务能力、提升服务质量。各医疗机构也要积极与县人民医院做好业务对接，无缝对接业务流程。积极推进同级医疗机构间检查、检验结果互认。

    4.基层医疗卫生机构可与二级以上医院协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床、医疗康复等服务。

    （五）开展DRGs（疾病诊断相关分组）付费制度改革

    积极推广DRGs付费制度，确定“同病同价”的支付原则，用市场手段引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

　　（六）加快构建“互联网+医疗健康”的服务体系

　　提升远程医疗服务能力，逐步实现二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务。建立县级医院与基层医疗机构医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。充分发挥信息技术手段在分级诊疗中的作用，建立下级检查、上级参与诊治的模式，提升下级医疗机构诊疗水平。将远程可视医疗服务项目纳入城镇职工、居民基本医疗保险和新农合的报销范围。

　　（七）全面提升各级医疗卫生机构的综合服务能力

　　以基层为重点，通过人才培养、学科建设，提升各级各类医疗机构的整体技术水平和服务能力，县人民医院重点建设急诊、初级重症、呼吸、消化、心血管、脑血管、肾病、儿科、妇科、产科等一级学科，提高医技科室能力及医院管理水平；县中医医院重点开展慢病治疗与管理、未病医疗服务、中医骨伤、康复医疗等医疗服务能力建设；乡镇卫生院重点开展公共卫生、初级诊疗、康复医疗、住院护理一体化的服务；县妇计中心、社会办医医疗机构根据功能定位，充分利用医疗卫生资源发挥自身优势开展服务；实现疑难重症在三级医院，急病、大病在县级医院，小病康复护理在卫生院的新型服务模式，高效发挥各层级医疗卫生机构的职能作用以及资源利用。

　　（八）逐步建立基层签约服务制度

　　转变基层医疗卫生机构的服务模式，在社区和乡村推进签约医生团队与居民或家庭签订服务协议，建立契约式服务关系。

　　五、保障措施

   （一）加强领导，各部门齐心协力抓落实

    建立分级诊疗体系是解决“看病难、看病贵”问题的重要手段，也是实现90%患者在县域就诊目标的重要保障，各相关部门要加强沟通协调，统一思想，形成共识，各司其职，合力推进分级诊疗制度的顺利实施。

　　（二）强化医保政策导向，科学引导分级首诊

　　进一步完善医保政策，健全差别化支付制度，适度提高职工医疗保险和城乡居民医疗保险在基层医疗机构的报销比例，拉开各级医疗机构的报销差距。充分利用医保政策杠杆，引导患者一般疾病基层首诊，逐步形成有序就医的习惯。

转诊病人采用累积起付线政策，参保（合）患者上转时只须补足不同等级医疗机构起付标准的差额部分，下转时无须再次支付起付费。

为推进县内分级诊疗，鼓励基层首诊，对从县内乡镇卫生院转县级公立医院住院的新农合参合人员，县级公立医院的起付线标准在原标准的基础上降低100元计算。

    未按规定办理转诊手续，越级诊治的，其医药费用按正常报销比例的50%报销。

　　（三）加强监管，持续改进分级诊疗举措

　　相关部门要加强对各级医疗机构的监管，督促其严格实行首诊责任制和转诊审批责任制，切实加强分级诊疗和转诊管理，加强质量控制体系建设，促使医疗行为更加规范，服务质量和管理效率整体提升，医药费用得到有效控制。把分级诊疗服务工作纳入各级医疗机构年度目标管理考核范围，适时开展分级诊疗服务效果评价，视实际开展情况进行科学调整并进一步细化相关举措，持续增强分级诊疗服务实效。

　　（四）广泛宣传，构建科学合理就医秩序

    采取多种形式，加强 “小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，康复在基层” 就医秩序的宣传教育，扩大社会知晓率，积极争取广大群众和社会各界的理解与支持。加强教育培训，让医务人员牢固树立分级诊疗、双向转诊的意识，让群众逐步树立正确的就医观念，为顺利实施分级诊疗和双向转诊营造良好的社会氛围。

　　（五）收集情况，完善信息报送

　　双向转诊信息实行月报制，按照属地化原则，由各医疗机构填写《易门县双向转诊信息统计表》（附件4），于每月5日前报县卫生和计划生育局。各医疗机构要认真做好双向转诊信息的登记报送工作，落实专人认真收集审核，确保信息真实准确。

    联 系 人：县卫生和计划生育局 侯艳辉  赵伟杰     

    联系电话：4962096

    邮    箱：ynymyzg@163.com

 

附件：1.《双向转诊协议样本》

          2.《易门县医疗机构双向转诊证明》

          3.《双向转诊流程图》

          4.《易门县双向转诊信息统计表》

 

 

 

附件1

　　　　　　　　　双向转诊协议书

　　　　　　　　　 

 

甲方：（下级医疗机构名称）

乙方：（上级医院名称）

为认真贯彻落实《易门县关于建立完善分级诊疗制度实施方案（试行）》等有关文件精神，确保人民群众医疗安全，甲乙双方经过协商，就双方在医疗卫生服务工作中实施双向转诊达成如下协议：

一、在患者或家属知情同意的前提下，甲方将疑难、危重病员及其他符合上转指征的患者转至乙方诊治。

　　二、乙方对甲方转送的危重患者优先安排诊疗，为患者提供优质、便捷的服务。

　　三、在患者或家属知情同意的前提下，乙方将居住在甲方服务范围内的康复期及其他符合下转条件的患者转至甲方进行后续和康复治疗。

    四、双方要及时向对方提供患者的有关诊疗资料，上级医疗机构对下转患者要提出后续治疗和管理方案。

　　 五、下转患者如病情发生变化，接受医院要及时与转出的上级医院联系，上级医院要及时安排经治医师参与诊疗，必要时派驻到基层单位指导诊疗。转出的上级医院派驻医师不收取会诊费。

　　 六、甲乙双方均不得无故推诿转诊病人。

　　 七、违约责任：本协议为更好地体现以患者为中心，双方承诺互不承担经济责任。如未按协议履行义务，则违约方应向县卫生和计生局做出书面解释，并予改进。

　　 八、其他未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决，并把相关情况报县卫生和计生局备案。

　　 九、本协议一式肆份，甲乙双方各执一份，县卫生和计生局、人力资源和社会保障局各一份。

　　 十、本协议自签订之日起有效，如有政策调整则另行签订。

 

甲方代表签字：              乙方代表签字：

 

 

年   月   日                  年   月   日

 

 附件2

易门县医疗机构双向转诊证明

编号：

患者姓名：          ，性别：     ，年龄    岁，医保号（合作医疗证号）                 ，身份证号：                 。

地址：      市     县（区）            乡（镇、街道）            村（居委会）                                           小组。

工作单位：                                          。

经               （医疗机构名称）初步诊断为：                  ，由于               原因，建议转往（医疗机构名称）                  治疗。

经治医生签字：               科室负责人签字：

医院医保部门备案意见：

 

                                       年    月    日

 

 

 

转诊原因：临床急危重症，难以实施有效治疗。‚不能确诊的疑难复杂病例。ƒ突发公共卫生和重大伤亡事件，处置能力受限。④疾病诊治超出核准诊疗登记科目。⑤急性传染病病人及原因不明的传染病病人。⑥精神障碍疾病的急性发作期。⑦其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。⑧医院门诊或出院后需要进行跟踪、随访、康复、卫生宣教和建立家庭病床的病例，而且基层医疗机构有能力处置。⑨诊断明确的慢性非传染性疾病患者病情稳定需要维持治疗的病例。⑩一般常见病、多发病病例。其他应当转诊且基层医疗机构有能力处置的病例。

 

 附件3

 

 

 

 

 

 

 

 

附件4

  易门县双向转诊信息统计表

上报单位：（盖章）                                         上报时间：

序号	医疗机构名称	医疗机构等级	医疗机构类别	双向转诊信息
				累计接受下级医疗机构患者数量（人次）	本月接受下级医疗机构患者数量（人次）	累计上转患者数量（人次）	本月上转患者数量（人次	累计接受上级医疗机构患者数量（人次）	本月接受上级医疗机构患者数量（人次）	累计下转患者数量（人次）	本月下转患者数量（人次

单位负责人：                       填报人：                  联系电话：

1.医疗机构等级请从“三级甲等、二级甲等、二级乙等、二级、一级、未定级”中选择一项填写。

2.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、康复医院、妇幼保健计划生育服务中心、社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡（镇）卫生院、其他”中选择一项填写。