易门县人民政府办公室关于印发

易门县2014年新型农村合作医疗实施方案

（试行）的通知

 

各乡（镇）人民政府、街道办事处，县属各有关单位：

    《易门县2014年新型农村合作医疗实施方案》（试行）已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

                                                            易门县人民政府办公室

                                                               2014年1月20日

 

 

易门县2014年新型农村合作医疗实施方案

（试  行）

 

第一章  总  则

第一条 以党的十八大精神为指导，全面贯彻落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，健全和完善新型农村合作医疗运行机制，增进民生福祉，着力解决因病致贫、因病返贫等问题，提高广大农民健康水平，让人民群众享受更多改革发展成果。

第二条 根据《云南省新型农村合作医疗管理办法》、《云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》、《新型农村合作医疗基金财务制度》、《新型农村合作医疗基金会计制度》、《玉溪市2013年新型农村合作医疗补偿方案调整指导意见》等文件精神及要求，结合我县实际，制定本实施细则。

第三条 全面推进新型农村合作医疗各项工作，逐步使农民群众树立风险共担、互助共济的意识，切实减轻患者医疗费用负担，提高群众对卫生服务的利用率，着力提高农村居民健康水平，构建农村基本医疗保障体系，实现人人享有基本医疗卫生服务，促进全县农村经济社会协调发展。具体目标:全面巩固和发展新型农村合作医疗制度，不断扩大参合农民受益面，完善筹资机制、补偿机制、管理机制，增强保障能力，力争全县96%以上的农民参加新型农村合作医疗、参合农民新型农村合作医疗政策范围内住院费用支付比例达75%，实现全县农村居民基本医疗高补偿、老年慢病有保障、大病救助全覆盖三大目标。

    第四条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民以户为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，兼顾小病补偿的互助共济医疗制度。新型农村合作医疗坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有节余、普遍受益的原则，合理利用有限的卫生资源，力争以较低的费用保障农民得到基本医疗服务。

    第五条 新型农村合作医疗实行全县统筹。即由县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委）牵头，乡（镇）、街道、村组织农户参加新型农村合作医疗，全县实行统一管理、统一资金筹集标准、统一补助报销标准，使全县农民得到基本医疗保障。

    第六条 新型农村合作医疗的保障形式根据经济发展状况和筹资水平，以“保大病、保住院”为主，逐步向门诊小病、门诊慢性病延伸，实行门诊统筹与住院统筹相结合，年度报销最高限额及比例由县合管委根据当年度的筹资水平及上一年度的支出情况、就诊人次确定，并向参加新型农村合作医疗的农民（以下简称参合人员）公布。

    第七条 新型农村合作医疗自每年的1月1日至12月31日为一个统筹年度。

第二章  参加对象

    第八条 我县辖区内的农村户籍人员，以户为单位在户口所在地参加新型农村合作医疗。

    第九条 外出打工、经商、上学的农村居民，可在户口所在地参加新型农村合作医疗。

    第十条 已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的人员不得参加新型农村合作医疗。

第三章  参加对象的权力和义务

    第十一条 参加对象的权力

    1.享受新型农村合作医疗规定的基本医疗及孕产妇住院的分娩补助；

    2.按规定报销一定比例的医疗费；

    3.监督新型农村合作医疗基金的使用；

    4.对新型农村合作医疗工作提出建议和意见；

    5.对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。

    第十二条  参加对象的义务

    1.按规定缴纳新型农村合作医疗个人费用；

    2.遵守和维护新型农村合作医疗的实施细则、制度、章程；

3.配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗、预防、保健工作。

第四章  组织与管理

    第十三条 新型农村合作医疗制度涉及广大农民切身利益，事关农村工作全局，政策性强、任务艰巨。各乡（镇）、街道和县属有关部门要高度重视，切实加强领导，把新型农村合作医疗制度作为社会主义新农村建设和构建和谐社会的重要内容，纳入社会发展总目标，同步规划，同步推进，同步发展，以新型农村合作医疗工作和贫困医疗救助制度的建立为切入点，切实减轻农民因疾病带来的负担。

    第十四条 乡（镇）政府、街道办事处要把新型农村合作医疗工作作为解决“三农”问题的重要举措，纳入政府责任目标，逐级签订新型农村合作医疗目标责任书，明确工作职责，做到有计划、有承担风险的措施、有考核、有奖惩。

第十五条 县合管委下设县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称县合管办），核定编制5名，工作经费由县财政每年按全县农业人口人均1元的标准列入财政预算安排。设立由乡（镇）长、街道办主任、卫生院院长、村干部和参合人员代表共同组成的乡（镇）、街道新型农村合作医疗管理委员会（以下简称乡（镇）、街道合管委），下设乡（镇）、街道新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称乡（镇）、街道合管办），核定事业编制3名，编制和人员从乡（镇）、街道现有编制和人员中调剂解决，人员工资、办公经费由乡（镇）、街道财政全额预算拨款，行政管理以乡（镇）、街道管理为主，接受县合管办业务指导。

    第十六条 县合管委工作职责为：

    1.负责组织领导协调全县新型农村合作医疗工作；

    2.完善审定新型农村合作医疗实施细则，并组织实施；

    3.组织筹集新型农村合作医疗基金和农村贫困家庭医疗救助基金；

    4.审定新型农村合作医疗年度工作计划；

    5.负责新型农村合作医疗基金的筹集、使用和管理；

    6.负责预算配套补助资金和工作经费；

    7.负责新型农村合作医疗制度的实施，定期检查、督导；

    8.解决实施新型农村合作医疗过程中出现的问题及纠纷。

    第十七条 县合管办工作职责为：

    1.在县合管委领导下，承担全县新型农村合作医疗日常管理事务，拟定年度合作医疗实施方案，建立和完善新型农村合作医疗管理办法及各项管理规章制度；

    2.组织实施县合管委的决议、决定事项；

    3.制定年度工作计划、总结，编制月报及工作简讯；

    4.负责基金的管理和使用，做好各项数据的分析和上报；

    5.负责新型农村合作医疗计算机信息维护和管理；

    6.参与定点医疗机构的资格审查及服务协议签订，制定定点医疗机构服务考核量化评分办法和效果评价体系，负责对定点医疗机构的监督管理；

    7.指导乡（镇）、街道合管办开展工作。负责对县级定点医疗机构和县外即时结报医疗费用的审核结算，对乡（镇）、街道合管办审核结算的费用进行复审和资金拨付；

    8.定期向群众公布新型农村合作医疗资金运行情况；

    9.完成县合管委及上级新型农村合作医疗管理部门交办的其它工作任务，定期向县合管委及上级新型农村合作医疗管理机构汇报工作；

    10.自觉接受人大、政协、县合管委、审计部门和群众的监督。

    第十八条 乡（镇）、街道合管委工作职责为：

    1.制定本乡（镇）、街道新型农村合作医疗实施办法，组织辖区内新型农村合作医疗的宣传、发动、协调工作；

    2.审定本乡（镇）、街道新型农村合作医疗的年度工作计划；

    3.负责本乡（镇）、街道新型农村合作医疗资金筹集工作；

    4.定期检查、督导辖区内执行新型农村合作医疗制度工作情况；

    5.负责解决开展新型农村合作医疗过程中出现的问题和矛盾纠纷；

    6.监督本乡（镇）、街道新型农村合作医疗基金的使用情况；

    7.定期或不定期向县合管委汇报工作；

    8.完成县政府及县合管委交办的其它任务。

    第十九条 乡（镇）、街道合管办工作职责为：

    1.组织实施本乡（镇）、街道合管委、县合管办的决议事项；

    2.制定年度工作计划、总结，编制月报及工作简讯，并及时上报；

    3.审核支付辖区内定点医疗机构发生的新型农村合作医疗费用，监督考核乡、村两级定点医疗机构执行新型农村合作医疗相关规定情况；

    4.审核支付辖区内参合人员就医报销的减免补偿资金，调查核实辖区内参合人员疾病原因和就诊补偿情况；

    5.具体实施开展新型农村合作医疗的宣传教育引导工作；

    6.定期向本乡（镇）、街道合管委及县合管办汇报工作情况；

    7.监督本乡（镇）、街道定点医疗机构做好每月减免情况的公开、公示工作；

    8.按县合管办制定的计划、目标、制度、要求完成业务工作；

    9.做好农民对开展新型农村合作医疗的意见、建议及满意度的调查调研工作，接受县合管办业务指导。

第二十条 各村（居）委会成立新型农村合作医疗管理小组，承担以下职责：负责本村（社区）新型农村合作医疗的组织、宣传、发动和医疗费报销监督；监督村卫生所的卫生服务；管理村级合作医疗的运转情况；收集并公开有关信息；监督参合人员的就医行为。

    第二十一条 新型农村合作医疗定点医疗机构工作职责：

    1.成立院长任组长的新型农村合作医疗费用和医疗行为管理小组，定期对本单位贯彻落实新型农村合作医疗相关规定进行自检自查和评估；

    2.为所有参合患者提供优质、低廉、高效的医疗服务；

    3.遵守县合管办制定的新型农村合作医疗制度、措施及有关规定，严格执行新型农村合作医疗实施方案，认真履行协议，严格控制参合人员的医疗费用；

    4.负责参合人员身份核定、病因落实、医疗费用兑结、医疗费用减免、医疗费用登记录入工作；

    5.认真填报新型农村合作医疗的表、卡、册，及时向县、乡（镇）、街道合管办办理报账手续；

    6.适应新型农村合作医疗制度实施需要，不断深化自身内部的改革，切实加强内部管理工作；

    7.抓职业道德、行业作风建设，在诊疗活动中，认真贯彻新型农村合作医疗政策；

8.按目标责任书及定点协议的要求完成各项具体工作，接受县合管办的年度量化考核。

第五章  基金筹集

    第二十二条 新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助的多渠道筹资机制。鼓励社会力量和个人对农村特困群众开展慈善医疗救助活动，对患重特大病的特困群众实施医疗救助。

    第二十三条 辖区农民以户为单位参加新型农村合作医疗，按照每人每年60元的筹资标准足额缴纳自筹基金。对持有民政部门颁发的《农村特困户救助证》或《农村低保金领取证》、《农村五保户供养证》的农村五保户、贫困人口、贫困残疾人、贫困军烈属参加合作医疗的由民政、残联资助解决参合费用；农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育两个女孩且采取绝育措施的农村夫妻由人口和计划生育局资助参合；人口较少民族由民宗局资助参合。乡（镇）、街道、村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗工作给予资金、人力等方面的支持。

第二十四条 新型农村合作医疗基金筹集标准为每人每年400元，其中：由个人缴纳60元，中央补助188元，省级财政补助46元，市级财政补助91 元，县级财政补助15 元。

第二十五条 各乡（镇）、街道要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政策以及报销方式等宣传到千家万户，确保入户宣传率达100%，不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗，不得强迫农民参加合作医疗或强制代垫农民参合费用，严禁扩大参合范围或虚报参合人数。

    第二十六条 各乡（镇）、街道统一组织农民筹资，并负责造册登记，一律以户为单位统一向参合农户开具“云南省社会保险费缴款收据”，不得使用其他票据。各村（居）委会以户口册为准负责收集整理本村村民的基本信息，及时将农民筹集的新型农村合作医疗资金及相关信息交至乡（镇）、街道合管办，并进入专户存储。各乡（镇）、街道要及时做好参合信息核实及维护。

第二十七条 参合人员受益期为参加新型农村合作医疗的当年度。个人缴纳的新型农村合作医疗资金，实行当年收取下年使用，农民下年参加新型农村合作医疗缴费时间为当年的9―10月份。

    第二十八条 个人筹集的资金不到位，各级财政不予补助。未在筹资期间按时足额缴费的不予参合。

第六章  基金管理

    第二十九条 新型农村合作医疗基金是民办公助性质的社会资金，按照“以收定支、收支平衡、公开、公平、公正”的原则，纳入新型农村合作医疗基金专户，实行县级统筹、收支两条线管理，专款专用，确保基金安全和完整。

    第三十条 新型农村合作医疗基金由县合管委及县合管办管理。按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》执行。加强基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。经办机构负责审核支付费用，财政部门设立财政专户对基金进行管理。财政部门在县合管委确定的易门县农村信用合作社设立基金专户，所有新型农村合作医疗基金全部进入基金专户储存管理。县合管办在易门县农村信用合作社设立新型农村合作医疗基金收、支专户，收入账户只收不支，支出账户只支不收。收入账户核算各级财政补助的新型农村合作医疗资金和各乡（镇）、街道合管办划入的参合人员个人缴纳的资金等；支出账户核算财政专户拨入的医疗费用。乡（镇）、街道合管办在信用社设立新型农村合作医疗基金账户，核算本辖区内参合人员的个人缴纳资金和县合管办拨入的医疗补偿资金。

    第三十一条 各乡（镇）、街道合管办必须按时、足额将农民个人缴纳的新型农村合作医疗参合资金及乡（镇）、街道、村集体经济组织的扶持资金，划入县新型农村合作医疗基金收入账户，进入县财政专户管理。

    第三十二条 县财政新型农村合作医疗基金专户根据县合管办按月报送的基金支出报表，将新型农村合作医疗基金核拨到县合管办支出专户。

    第三十三条 县合管办根据业务量大小、参合人员的多少，核定一定量的合作医疗备用金拨付到各乡（镇）、街道合管办基金账户内，用于报销参合人员的零星医疗费用。

    第三十四条 新型农村合作医疗基金实行财政专户管理、滚动使用，当年收支结余转入下年度使用，不得提取任何管理费用。

第七章  基金分配及补偿

    第三十五条 按照“收支平衡、保障适度、略有节余、普遍受益”的原则，新型农村合作医疗基金主要用于补助参合人员因病在定点医疗机构发生的门诊或住院的医疗费用。

第三十六条 新型农村合作医疗基金分为风险金和合作医疗统筹金。风险金按每年新型农村合作医疗筹资总额的5%提取，累计达新型农村合作医疗资金筹资总额的10%后将不再提取，风险金主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的临时周转；合作医疗统筹金为每年新型农村合作医疗筹资总额提取风险基金后的剩余部分，用于支付统筹年度内正常的参合人员医疗费用补偿。

第三十七条 合作医疗统筹基金用于门诊补偿的部分不超过30%，用于住院补偿部分不低于70%。 

    第三十八条 补偿模式

（一）门诊统筹

1.普通门诊：参合人员在县内定点医疗机构就诊，符合新型农村合作医疗报销范围内的费用，村级按55%补偿，乡（镇）、街道按50%补偿，县医院、县中医医院中医科的中医门诊纯中草药费按40%补偿，对各类定点医疗机构分级实行处方限价。

每人每年门诊累计补偿限额200元。

2.特殊慢性疾病门诊：实行门诊“限额补偿、按比例支付”，对符合新型农村合作医疗补偿范围的药品费由统筹基金支付70%。纳入重大疾病保障等其它另有规定的疾病费用按相应规定执行。

特殊慢性疾病门诊病种：恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭（血液、腹膜透析）、肝硬化（失代偿期）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑出血、脑血栓、脑梗塞、冠心病、癫痫、血友病、重性精神病。

特殊慢性疾病具体评审标准、评审程序、限额标准及补偿管理规定另行发文执行。

   （二）住院统筹   

1.普通住院

（1）起付线标准：县内乡(镇)、街道定点医疗机构每次100元，县级定点医疗机构每次500元（县中医医院每次400元）；县外定点医疗机构每次600元（玉溪市中医医院每次500元）。

（2）补偿比例：符合新型农村合作医疗政策范围内的医疗费用，县内乡(镇)、街道定点医疗机构补偿95%，县内县级定点医疗机构补偿85%；玉溪市第二人民医院和玉溪市妇幼保健院补偿75%；县外定点医疗机构即时结报的补偿65%、零星报销的补偿60%、未按规定办理转院审批或县外异地住院备案手续的补偿50%。

持有《云南省老年人优待证》并且年龄在70岁以上（即截至2013年12月31日满70岁）的参合人员和政府确定的人口较少民族，在县内定点医疗机构住院补偿比例提高3个百分点。

2.住院大病再次补偿：对县内乡(镇)、街道、县级定点医疗机构单次住院费用达5000元以上者（含5000元），或县外定点医疗机构单次住院费用达1万元以上者（含1万元），扣除按新型农村合作医疗规定报销金额后，符合新型农村合作医疗报销政策的自付部分，按以下三个费用段进行大病再次补偿：

（1）县内定点医疗机构单次住院费用达5000元以上（含5000元）、或县外定点医疗机构单次住院费用达1万元以上（含1万元），不到3万元的参合患者，扣除按新型农村合作医疗规定报销金额后，对符合新型农村合作医疗报销政策的自付部分，再次给予50%的大病再次补偿。

（2）单次住院费用3万元以上（含3万元）不到10万元的参合患者，扣除按新型农村合作医疗规定报销金额后，对符合新型农村合作医疗报销政策的自付部分，再次给予60%的大病再次补偿。

（3）单次住院费用超过10万元（含10万元）的参合患者，扣除按新型农村合作医疗规定报销金额后，对符合新型农村合作医疗报销政策的自付部分，再次给予70%的大病再次补偿。

3.属于单病种包干（含限价）结算的病种按单病种管理办法执行，纳入重大疾病保障等其它另有规定的疾病费用按相应规定执行。

4.孕产妇住院分娩

按照“费用包干、定额补助、现场减免”的原则，落实定点医疗保健机构参合孕产妇住院分娩补助。包干金额及新农合补偿标准、基本服务项目参照《易门县2013年农村孕产妇住院分娩补助实施方案》规定执行。

每例住院分娩（无论顺产、阴道手术助产或剖宫产）：县级定点医疗保健机构包干价1650元，新农合补助1250元；乡（镇）、街道卫生院包干价950元，新农合补助550元。

县外住院分娩按照县级医疗保健机构的补偿标准执行。

危重孕产妇住院分娩按普通住院比例补偿。

5.住院补偿不设封顶线。

6.统筹年度内出生的新生儿，父母双方已经参加新型农村合作医疗且新生儿为易门户籍的，可以凭计划生育证、出生医学证明、户口本、患儿母亲身份证和合作医疗证，以新生儿母亲身份享受新型农村合作医疗住院补偿待遇（母亲已故或母亲为非本县户籍的，可随其父亲）。

7.住院补偿计算方法：每次住院补偿，首先扣除不予报销部分，再扣除起付线金额，然后按补偿比例计算补偿金额。

    第三十九条 基金的补偿管理

    1.门诊医疗费报销：由定点医疗机构按新型农村合作医疗的相关规定实行现场减免，并将就诊信息据实录入新型农村合作医疗管理系统。减免资金由定点医疗机构持参合人员签印的门诊减免登记表、处方等相关单据到合管办审核报销。

2.住院医疗费报销：由定点医疗机构按新型农村合作医疗的相关规定实行现场减免，减免资金由定点医疗机构与合管办兑结。转县外非即时结报或异地居住的住院医疗费用由本人先垫付，出院后，凭户口册、身份证、合作医疗证、转院审批表或转院证明、病情证明、住院收据、住院费用清单及出院小结到户籍所在地乡（镇）、街道合管办审核报销。补偿费用超过1万元的，须由县合管办先复审后补偿。

乡（镇）、街道合管办负责本辖区定点医疗机构和零星医疗费用的审核、报销；县合管办负责县级和县外即时结报住院费用的审核、报销，以及乡（镇）、街道合管办审核申报费用的复审。

乡（镇）、街道合管办和县级定点医疗机构于每月30日前，将当月（上月21日至本月20日）财务报表和相关单据报县合管办，经审核后，于次月25日前将符合报销的费用拨付各乡（镇）、街道合管办和县级、县外即时结报定点医疗机构。

第四十条 参合人员在享受合作医疗补偿时，必须提供单据原件，并加盖有印章，复印件不予报销。因外出打工或外出读书在外地住院而申请补偿者，必须出示由村（居）委会出具的外出打工或外出读书的证明。

第八章  新型农村合作医疗管理

    第四十一条 参合人员在按时足额缴费并办理新型农村合作医疗登记后，由县合管办委托乡（镇）、街道合管办发给合作医疗证。任何单位和个人不得伪造、转借、冒用和涂改合作医疗证。合作医疗证遗失的，应及时到乡（镇）、街道合管办申请补办，因合作医疗证遗失造成的损失由本人负责。

第四十二条 参合人员的户籍因嫁娶等原因发生变更或因病、因故死亡时，应在30日内持户口所在地村（居）委会证明，到乡（镇）、街道合管办办理变更或注销手续，乡（镇）、街道合管办应在15日内报县合管办办理相关手续。

    第四十三条 参合人员每次到定点医疗机构就诊时，应主动出示合作医疗证及户口册（身份证），配合医务人员的诊疗，不得指定医生开药，不得要求医生超规定开药，不得点名要药。就诊期间不出具合作医疗证及户口册的不予报销。

    第四十四条 参合人员因中毒、外伤住院的，必须填报《新农合中毒外伤原因调查表》，在县内定点医疗机构的填报时限为入院当天，县外定点医疗机构填报时限最长不得超过五个工作日。凡未在规定时限内填报或填报内容（包括中毒外伤的时间、地点及原因等）不真实的，新农合不予报销。

第四十五条 参合人员在县内，不受行政区划限制，可以自由选择定点医疗机构诊治。因县内定点医疗机构技术所限，确需转县外定点医疗机构诊治的，由县人民医院或县中医院出具转院审批表，经县合管办审批后方可转院，病情紧急的，可先转院，但必须在三个工作日内补办相关手续。

转诊转院按照逐级转诊的原则进行，所转医院必须属于定点医疗机构，转诊患者必须是经本县县级医疗机构多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症或本县无条件诊治的危重病员。

第四十六条 参合人员外出或异地居住，因病住院治疗，须在入院三个工作日内向县合管办备案（来电或来人）。如因中毒、外伤住院的，必须同时报告中毒、外伤原因，并在入院五个工作日内向县合管办填报中毒外伤调查表。

县外县级以下（不含县级）医疗机构或县外非公立医疗机构住院的医疗费用不予报销。

第四十七条 参合人员医疗费用补偿的时限为出院后三个月内，跨年度时，必须在次年2月份内申请补偿，逾期不予报销。

第四十八条 加强新型农村合作医疗信息化和网络化建设，巩固县、乡（镇）、街道及村级网上审核报销，扩大县外即时结报率。合管办、定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息管理的登记、存档工作；按要求统计、上报相关信息，保证信息的准确性、完整性、及时性。严禁外泄参合人员个人和家庭档案，禁止违规对外提供新型农村合作医疗相关信息。

第九章  定点医疗机构管理

    第四十九条 新型农村合作医疗实行定点医疗机构管理，并实行年检制度。凡具备申报条件的医疗机构，均可向县合管委提出承办新型农村合作医疗服务的业务申请，依据我县参合农民就医需求水平，经审核符合条件并与县合管办签订协议，可确定为定点医疗机构。

    第五十条 县合管委在全县医疗机构中择优选择新型农村合作医疗定点服务机构，并对定点医疗机构进行动态管理。

第五十一条 各定点医疗机构必须按要求配备相应的人员、房屋、设备，购置并使用新型农村合作医疗软件，强化信息平台建设，保证数据真实准确，并对上报数据负责。设置新型农村合作医疗宣传栏及意见箱，完善并落实各种诊疗规范和管理制度。

第五十二条 严格执行《云南省非营利性医疗服务价格》、《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》、《易门县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订）》、《易门县新型农村合作医疗费用结算管理暂行办法》等规定，按新型农村合作医疗的诊疗项目及服务设施标准为参合人员提供基本的医疗服务，保障参合人员的新型农村合作医疗待遇。省、市级定点医疗机构即时结报的支付范围，按省、市合管办规定办理。

第五十三条 全面贯彻落实国家基本药物制度，按要求配备、使用国家基本药物目录及省补充目录内药品，严格执行基本药物零售价格，将基本药物作为首选药物并达到使用比例。

第五十四条 严格执行新型农村合作医疗药品统一竞价采购、统一配送制度，用药品种只能由经过遴选产生的配送企业负责配送，药品采购的比例达80%以上。凡通用名与集中采购目录内相同的药品，必须一律采购成交品种，不得以规格、产地、含量、包装、商品名和用药习惯等不同为由拒绝使用集中采购成交品种。

    第五十五条 积极配合新型农村合作医疗支付方式改革，完善各项内部管理制度，建立自我约束机制。在接诊患者时,应认真核实其身份,严把入出院关,坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则，严格控制一次性医疗器材的使用，控制出院带药，控制医疗费用不合理增长，保证医疗质量。使用自费药品或材料时，必须经患者或家属同意并签字认可。

    第五十六条 参合人员就诊时，定点医疗机构必须使用新型农村合作医疗专用处方。医务人员必须按病历、处方书写标准，用正楷中文书写，做到字迹清楚，剂量、单位、计价准确。

第五十七条 定点医疗机构要配合县、乡（镇）、街道合管办开展病案、诊疗报告、处方、费用收据等有关资料和服务情况的日常检查或抽查。接诊中毒、外伤参合人员时，须配合患者做好《新农合中毒外伤原因调查表》填报，按要求做好中毒、外伤原因调查记录，并在两个工作日内上报《新农合中毒外伤原因调查表》。

第五十八条 定点医疗机构须按月结清当月出院医疗费用（外伤患者除外）。在与合管办进行月结算时，应提供参合人员的处方、病历、住院收据、住院费用清单及各种登记表等，以便审核结算。

第五十九条 经县合管委研究确定，我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下：

（一）村级：各行政村卫生所；

（二）乡级：各乡（镇）、街道卫生院、玉溪矿业铜安基地医院；

（三）县级：县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县疾控中心、玉溪矿业医院易门绿汁分院、康达医院、重生医院、福济医院。

（四）省、市级：参照省、市合管办确定的医疗机构执行。

（五）其它：如有变动，按新规定执行。 

第十章  监督机制

    第六十条 成立由县人大、政协、纪检、财政、审计等相关部门和参合人员代表共同组成的易门县新型农村合作医疗监督委员会，负责定期检查、监督新型农村合作医疗基金收集和医疗费报销情况，反映群众对新型农村合作医疗的意见；监督新型农村合作医疗管理机构将新型农村合作医疗的收支情况向群众公布，接受群众的监督。县新型农村合作医疗监督委员会每年不少于2次，对新型农村合作医疗工作进行全面的监督、指导、检查。

    第六十一条 严格执行新型农村合作医疗三级定期公示制度，建立举报投诉制度（举报投诉咨询电话：4960676）。对举报投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，在15个工作日内将调查处理情况通知举报或投诉人，并向同级合管委及上级合管办报告。

    第六十二条 乡（镇）、街道合管委要定期组织人员检查监督新型农村合作医疗资金使用情况，并定期向同级人大、合作医疗监督委员会汇报工作，主动接受监督。

    第六十三条 实行新型农村合作医疗账目公开制度。各乡（镇）、街道、村要采取张榜公布等措施，每季度将新型农村合作医疗基金的收支、农民就诊及补偿等情况向社会进行一次公布，让参合人员直接进行监督，保证农民的知情权，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。

    第六十四条 实行新型农村合作医疗基金定期审计制度。审计部门每年对经办机构的医疗保障基金收支情况和管理情况进行专项审计。

    第六十五条 各级新型农村合作医疗管理机构要建立和完善新型农村合作医疗信息管理系统，对相关信息按职责收集、整理、分析、上报，按规定及时向有关部门反馈。

第十一章  考核与奖惩

第六十六条 县合管委对全县新型农村合作医疗工作进行考核。对新型农村合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人予以表彰。

    第六十七条 各级合管办工作人员，必须严格执行财经纪律，不得利用工作之便或以其他借口吃、拿、卡、要。发生违纪行为的，将给予党纪、政纪处分；触犯刑法的，移交司法机关追究其刑事责任。

    第六十八条 定点医疗机构有下列欺诈套骗行为的，处以违规金额3至5倍的经济处罚，并视其情节轻重、数额大小，给予警告或通报批评、责令限期改正；情节严重的，追究公立医疗机构负责人责任，对民营医疗机构一律取消其定点医疗机构资格。对医疗机构的医师，取消其新型农村合作医疗处方权，同时，根据《执业医师法》第三十七条第五项的规定进行处罚。对相关责任人要区分责任，严格问责，从严查处。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

    1.对新型农村合作医疗管理不到位，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；

    2.不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，虚开发票，造成新型农村合作医疗基金流失的；

    3.医务人员不验证，不登记，不如实诊治，或为冒名就医者提供方便的；

    4.违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方及分解处方的；

    5.利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费用药、保健用品以及日常生活用品串换成基本用药的；

    6.不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目录、生活服务设施标准、诊疗项目收费标准或者分解收费、乱收费等不严格执行国家物价政策的；

7.不遵守新型农村合作医疗审批、报告程序，对新型农村合作医疗审核、检查等工作不配合，不提供有关资料或提供虚假资料的；

8.不执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收住院治疗或故意延长病人住院时间，为病人挂名住院，做假病历、分段结账的；

    9.不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意检查，不提供或减少患者所必须的医疗服务的；

    10.其它违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

    第六十九条 参合人员有下列情形之一的，除追回所补助的医疗费用外，视情节轻重，予以批评教育，没收合作医疗证，停止享受医疗补助待遇；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。

    1.将本人合作医疗证转借他人使用的；

    2.持他人合作医疗证冒名就医的；

3.开虚假医疗费收据、处方，涂改合作医疗证，冒领新型农村合作医疗补偿资金的；

    4.因本人原因，不遵守新型农村合作医疗章程，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；

    5.私自伪造或涂改医疗费单据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；

    6.利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

    7.其它违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

第十二章  附  则

    第七十条 对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素造成的大范围的危、急、重症病人抢救的医疗费用，若有专项资金补助，不再占用合作医疗基金。列入其它项目管理的病种，不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。对有其它政策规定优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对参合人员个人支付部分按照新型农村合作医疗规定给予补偿。

第七十一条 本实施方案中所规定的筹资及补偿标准由县合管委根据各年度的合作医疗基金运行情况做相应调整。

第七十二条 本实施方案由县合管办负责解释。

第七十三条 本实施方案自2014年1月1日起开始施行，至2014年12月31日止。

 

附件：易门县新型农村合作医疗支付范围

 

 

 

 

抄送：县委办，人大办，政协办，纪委办。                   

易门县人民政府办公室                     2014年1月20日印发    

 

 

易门县新型农村合作医疗支付范围

 

一、诊疗项目

（一）不予支付范围

1.服务项目类

挂号费、院外会诊费（远程医疗除外）、门诊病历工本费、超标准床位费、各种留院观察费、家庭病床费等。

就（转、会）诊交通费、急救车费，出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质费（优质护理除外）、中风预测等各种预测费、特需医疗服务费，上门检查和治疗所增收的医疗费。

2.非疾病治疗项目类

各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形、生理缺陷的手术和检查治疗费用等。治疗色素斑，脱痣，激光美容平疣，除皱，美容按摩，洁牙，镶牙，牙列不整齐矫治，色斑牙治疗，口吃，鼻鼾，腋臭，多毛症等。

各种减肥、增胖、增高项目。

各种健康体检（县合管办组织的定期各种体检除外）。

各种预防、保健性的诊疗项目。戒烟、戒毒，预防治疗，疾病普查普治，社会调查，疾病跟踪随访的各种费用，保健按摩、理疗费，自动按摩床治疗费，气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

各种医疗咨询、医疗鉴定。医疗咨询包括心理咨询、健康咨询、婚育、性咨询，医疗鉴定指精神病司法鉴定、劳动鉴定、工伤鉴定及其他医学鉴定。

3.治疗设备及医用材料类

应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，以及具有科研性质的新技术、新项目的应用。

应用各种辅助性治疗仪进行的治疗项目。近视眼矫形术。

各种检查、手术治疗中使用的辅助器械。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各类器官或组织移植的器官源或组织源。

未经物价、卫生和县合管办批准，新开展的检查治疗费。

省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4.其他未列入新型农村合作医疗诊疗项目范围的费用。

（二）除以上规定不予支付的项目外，其余符合《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》的项目列入新型农村合作医疗支付范围。

（三）转省、市定点医疗机构住院治疗的，分别按省、市新型农村合作医疗即时结报的相关文件规定执行；其它县外住院参照省级新型农村合作医疗即时结报规定执行。

二、其他不予报销范围

1.住院陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、膳食费、营养费、空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱及损坏公物赔偿费。文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

    2.卫生费、尿布、卫生纸、证书费、病人住院用的脸盆、口盅、药杯、卫生袋等生活用品费。

3.参合人员自行到非定点医院就医，以及自找医生、点名要药、自购药品的医疗费用。

4.住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定出院之日起所发生的医疗费用，或患者住院应由定点医疗机构列入住院医疗费用清单而未记入出院清单的费用。

5.参合人员未按转院审批或县外住院备案要求住院产生的医疗费，未按规定填报中毒、外伤调查表的医疗费。出院后3个月（跨年度2月份内）未报销的医疗费。

6.不孕（育）症、计划生育手术和违反计划生育政策的医疗费用。

7.打架斗殴、酗酒、医疗事故、工伤事故、交通事故、服毒自杀、故意自伤自残、机动车（包括电瓶车、助力摩托车）自伤所发生的一切费用。违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用。

8.有第三者或其他赔偿责任的医疗费用。已享受过其他保险报销的医疗费用。