2022年4月26日10时27分，易门县应急管理局接易门县公安局110指挥中心通报：2022年4月26日10时许，易门滇中雅苑住宅小区施工工地内有1名工人在消防通风管道施工过程中坠落死亡。

接报告后，县住建局、县公安局、县应急局开展先期调查了解，经核实后向县人民政府作了汇报。县人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，于2022年4月26日成立了“4·26”事故调查组。事故调查组由县住建局、县公安局、县司法局、县人社局、县应急局、县总工会、龙泉街道办事处等部门抽调人员组成，并邀请县纪委监委、县委宣传部、县委政法委派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，已查明事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施，现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况　

（一）企业基本情况

1.易门永鑫房地产开发有限公司

成立于2019年2月11日，位于云南省玉溪市易门县龙泉街道龙泉山庄内。统一社会信用代码为：91530425MA6NKXR93K，经济类型为：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：500万元，营业期限：2019年2月11日至长期，经营范围：房地产开发经营。公司现有从业人员20人，内设机构为：工程部、办公室、财务室、销售部。法定代表人：张金全，男，汉族，1966年1月28日生，大学本科，身份证号码：35**************53，住址：福建省惠安镇东岭镇东埭村东埭。

易门永鑫房地产开发有限公司安全机构组成人员：安全部门负责人：曹石华，安全管理人员：王明坤。

2.湖北工品消防工程有限公司

成立于2017年3月10日，位于武汉市硚口区京汉大道111号一品天下茶市场一区105A号。统一社会信用代码为：91**************74，经济类型为：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：2017年3月30日至2047年3月29日，经营范围：消防设施，建筑装饰、电子与智能化、建筑机电工程设计和安装；钢结构防火涂料工程施工；消防器材批发零售及维修、保养；环保工程、电力工程、输变电工程、城市及道路照明工程的设计与施工；防水防腐保温工程的施工；消防设施检测及维护服务；消防安全评估、消防技术咨询。建筑业企业资质证书消防设施专业承包壹级（证书编号D2******72），有效期至2022年7月5日；安全生产许可证书编号：（鄂）JZ安许证字〔2018〕018389，有效期至2024年1月5日，法定代表人：戴武，男，汉族，1977年6月8日生，大学本科，身份证号码：35**************14，住址：浙江省江山市长台镇花园村。

2021年11月30日，湖北工品消防工程有限公司与易门永鑫房地产开发有限公司签订了消防安装合同及安全生产目标管理责任书，双方为达到零安全生产事故制定了安全管理措施。2021年11月30日湖北工品消防工程有限公司委托王晓峰为易门县滇中雅苑消防工程现场负责人，负责在施工过程中签署一切文件和处理与之有关的一切事务。王晓峰是湖北工品消防工程有限公司官渡分公司负责人。王晓峰，男，汉族，1981年11月10日生，高中学历，身份证号码：51**************11，住址：重庆市江津区先锋镇金泉街。湖北工品消防工程有限公司安全管理机构设置及安全管理人员配备情况：陈小红为安全负责人；谭文学负责安全监管。

湖北工品消防工程有限公司官渡分公司成立于2021年3月10日，位于中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区矣六街道魅力之城A7-8栋20层2006号，统一社会信用代码为：91**************2E，营业期限：同隶属公司一致。湖北工品消防工程有限公司官渡分公司安全管理机构设置及安全管理人员配备情况：王晓峰为安全负责人；谭小平负责安全监管。

3.重庆建新建设工程监理咨询有限公司

成立于1998年3月20日，位于重庆市酉阳县板溪镇金园大道58号A-568地块（重庆桃花园经济园区）。统一社会信用代码为：91**************34，经济类型为：有限责任公司，营业期限：1998年3月20日至永久，经营范围：房屋建筑工程监理（甲级）；市政公用工程监理（甲级）；从事地质灾害治理工程监理（甲级）；工程技术咨询服务；政府公益性项目建设管理代理机构甲级；水利水电工程甲级；公路工程乙级；机电安装工程监理乙级；城市园林绿化工程监理丙级（暂定）；建筑节能材料及建筑节能检测设备的研究、试生产。法定代表人胡文忠，男，汉族，1972年4月8日生，学历大学本科，身份证号：65**************19，住址：北京市丰台区南苑新华路；施工现场总监刘洪川，男，汉族，1975年5月24日生，大学本科身份证号：51**************3X，监理工程师执业册号：53****16，住址：四川省泸县百和镇骑龙村六社。

现场总监刘洪川承担的安全生产职责：（1）对本项目安全监理工作具体负责；（2）审查施工组织设计中的安全技术措施或专项安全施工方案是否符合工程建设强制性标准，是否具有针对性和可操作性；（3）检查施工单位安全资质及分包安全资质、安全管理体系建立情况，安全台账的建立情况；检查特种作业人员操作资格证；（4）及时制止违章施工作业；对施工现场存在的安全事故隐患发出监理工程师通知单、安全隐患整改通知单，并复查整改情况；（5）对施工单位安全管理人员及从事危险性作业人员进行培训；（6）检查施工单位的安全交底和安全检查并记录；（7）对易发生事故的重点部位和环节安排人员实施旁站监理；（8）定期组织施工单位进行安全文明施工检查；（9）负责施工现场的安全隐患排查；（10）参与安全事故的调查和处理。

（二）事故地点基本情况

 事故地点位于易门县龙泉街道西小街与兴文街北段交汇处，易门永鑫房地产开发有限公司开发的易门滇中雅苑住宅小区3幢2单元消防通风管道施工现场，消防通风管道井从负1楼贯通至屋顶，7楼施工管道井口高114cm、宽90cm，现场与原现场的设施有变化。消防通风管道负一楼安装至3楼已完成，当日安装3楼至7楼的消防管道，在7楼施工现场井口未发现有安全防护设施，负1楼消防通风管道井下方有1顶红色安全帽。  

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过

经调查，谭双能、谭龙卯、尹习龙是湖北工品消防工程有限公司官渡分公司临时聘用人员，2022年4月26日上午，谭小平安排谭双能、谭龙卯、尹习龙到易门滇中雅苑住宅小区3幢2单元安装消防通风管，谭双能、谭龙卯在7楼安装消防管道，尹习龙在3楼安装消防管道。作业前湖北工品消防工程有限公司官渡分公司没进行安全技术交底，9时50分许，谭龙卯在后、谭双能在前，两人用绳子从7楼自上而下吊消防通风管到三楼过程中，谭双能不慎从7楼消防管道内掉到地下室通风管通下方的地板上。工友谭龙卯和尹习龙马上到负一楼地下室，发现谭双能坐在消防通风管道井下方地板上，背靠墙面。工友尹习龙拨打120救援，120救护车立刻到达事故现场，120救护人员对谭双能进行了检查，经120医护人员检查后确认谭双能已无生命体征。

（二）救援情况

1.易门永鑫房地产开发有限公司开展救援情况： 2022年4月26日发生事故后，易门永鑫房地产开发有限公司项目负责人联合总监理工程师立即组织人员开展应急救援，并上报了易门县建设工程质量安全监督管理站。同时报警、报120急救中心进行伤者抢救，组织现场相关人员保护现场工作，组织施工单位管理人员对事故现场进行秩序维护。120急救人员赶到现场对伤者进行检查发现谭双能已无生命特征，经警察、120急救人员确认谭双能已死亡。随后联系殡仪馆把死者送往殡仪馆进行修饰处理，并联系死者家属尽快赶到。组织相关人员安排善后工作，由专人负责家属安抚、吃、住、休息等，负责善后协调监督解决事宜，配合开展事故调查。

2.湖北工品消防工程有限公司官渡分公司开展救援情况：2022年4月26日发生事故后，湖北工品消防工程有限公司官渡分公司负责人王晓峰马上到达事故现场配合建设单位开展救援，并将事故情况上报易门县建设工程质量安全监督管理站。同时联系易门县医院急救中心进行伤者抢救，组织人员维护事故现场秩序。到达现场立即对伤者进行检查。经检查谭双能已无生命特征，随后联系死者家属，经家属同意后殡葬车把死者送往殡仪馆。当日晚上家属到达易门县，湖北工品消防工程有限公司官渡分公司针对事后赔偿问题与家属进行了协商。湖北工品消防工程有限公司官渡分公司负责人王晓峰与易门永鑫房地产开发有限公司负责人一同积极配合处理善后事宜。通过与家属几轮协商，2022年4月28日达成赔偿协议，2022年4月29日家属全部离开易门返回老家。

3.重庆建新建设工程监理咨询有限公司开展救援情况：2022年4月26日发生事故后，重庆建新建设工程监理咨询有限公司项目监理人员配合建设单位项目负责人组织人员维护事故现场，配合建设单位将事故并上报易门县建设工程质量安全监督管理站。同时组织现场监理人员配合建设单位管理人员、施工单位管理人员维护事故现场秩序，急救中心人员赶到现场检查后确认伤者谭双能无生命特征，随后配合县事故调查组开展本次事故调查工作。

事故发生后各责任单位积极救援并解决善后问题，未引起社会影响。

三、伤亡人员情况和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

谭双能：男，46岁，身份证号码：52**************13，家住贵州省盘县民主镇谭家寨五组，系湖北工品消防工程有限公司官渡分公司临时用工人员，没有与湖北工品消防工程有限公司官渡分公司签订过劳动合同。2022年4月26日上午9时50分左右，在易门滇中雅苑住宅小区3幢2单元7楼，谭双能吊装消防风管不慎从消防通风管道内掉到地下室通风管通下方地板上死亡。

（二）直接经济损失

事故直接经济损失为人民币160万元。

四、事故善后处理情况

事故发生后，事故调查组组织湖北工品消防工程有限公司官渡分公司、易门永鑫房地产开发有限公司与死者家属就赔偿问题进行调解，经当事双方协商达成一致意见，并签订了赔偿协议，死者家属已经全额领到了赔偿金，善后工作已处理完成。

五、事故原因及性质

（一）直接原因

湖北工品消防工程有限公司官渡分公司从业人员谭双能、谭龙卯、尹习龙安全意识淡薄，在易门滇中雅苑住宅小区3幢2单元安装消防风管时，施工现场洞口无安全防护栏、施工人员没系安全带，导致谭双能不慎从7楼消防管道掉到地下室通风管通下方地板上死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.重庆建新建设工程监理咨询有限公司

（1）公司间接原因：2021年5月26日签订的监理合同范围是：基坑支护、土方回填、地下室、主体结构、装修、水电安装、消防、人防、室外绿化环境、附属工程、开发公司备案资料及备案等，按合同要求消防在监理范围，工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，按云南省住房和城乡建设厅关于印发《云南省房屋建筑和市政基础设施工程监理报告制度工作方案（试行）》（云建质〔2019〕99号）要求，工程监理单位项目部没及时向有关主管部门报告。

（2）监理项目部间接原因：施工现场总监刘洪川及现场监理人员未认真履行监理职责，未对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查的，对消防管道安装中施工现场无安全防护栏、施工人员无安全带的安全隐患，未及时发现并制止施工。

2.湖北工品消防工程有限公司官渡分公司

（1）公司间接原因：施工单位负责人没对消防管道安装施工安全负全面领导责任，没落实全员安全施工责任制。消防管道安装前没制定可行的安全技术措施，没进行安全措施交底、无安全交底记录、没督促施工人员按安全技术要求施工。施工单位没设立安全生产管理机构，没配备专职安全生产管理人员，没进行现场监督检查；施工单位没在消防管理安装现场 设置明显的安全警示标志。

（2）施工现场管理人员间接原因：施工单位现场负责人王晓峰安全管理不力，未采取技术、管理措施，及时发现并消除消防管道安全隐患。没进行书面安全技术交底，没按规定落实安全生产教育培训，没为现场工作人员配备劳动防护用品，并监督、教育其按使用规则佩戴、使用。未对谭双能、谭龙卯、尹习龙进行安全培训，导致谭双能、谭龙卯、尹习龙对岗位危险因素、预防措施等安全知识缺乏和自我安全防范能力不足。负责人王晓峰未认真检查易门滇中雅苑住宅小区消防管道安装安全状况，未及时排查出消防洞口无安全防护栏、施工人员不系安全带，未提出改进安全生产管理的建议。

3.易门永鑫房地产开发有限公司

（1）公司间接原因：未严格检查施工方、监理方是按合同约定加强施工现场安全管理，未督促施工单位对进场施工人进行安全培训 ，未督促施工方、监理方落实安全隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（未及时排查出消防洞口无安全防护栏、施工人员不系安全带，未提出改进安全生产管理的建议）。

（2）现场负责人间接原因：主要负责人张金全安全生产工作组织协调不到位，未督促易门鑫房地产开发有限公司安全管理人员及时消除安全隐患。安全管理负责人曹石华没认真督促现场安全管理人员王明坤检查易门滇中雅苑住宅小区消防管道安装安全状况，未及时排查出消防洞口无安全防护栏、施工人员不系安全带，未及时制止湖北工品消防工程有限公司官渡分公司消防施工人员停止施工。

（三）事故类别、性质和等级认定

鉴于上述原因分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，事故调查组认定：易门县滇中雅苑住宅小区建设项目湖北工品消防工程有限公司官渡分公司“4·26”为高处坠落类一般生产安全责任事故。

六、负有安全生产监督管理职责的部门履行职责情况

易门县住房和城乡建设局作为房屋建筑安全生产的行业主管部门，根据职能职责对易门县建安工程领域及滇中雅苑住宅小区项目部开展了相关的质量安全工作。2021年11月9日印发《易门县住房和城乡建设局关于明确党政领导班子成员“一岗双责”安全生产责任制的通知》（易建发〔2021〕35号）；2021年12月6日印发《中共易门县住房和城乡建设局党组关于调整局领导班子成员分工的通知》（易建党发〔2021〕21号），成立了安全生产工作领导小组，明确岗位工作职责。2021年8月13日，办理了易门滇中雅苑住宅小区项目建设质量、安全申报手续，制定了安全监督计划，明确了监督检查的内容和频次；2021年8月19日办理了施工许可证（编号：53**************01）。工程于2021年10月8日开工至今，分别于2021年12月和2022年3月进行了2次季度安全大检查；开展了19次施工安全监督抽查、13次质量监督巡查抽查，并下发了施工安全监督抽查整改记录19份和质量监督巡查抽查记录13份，对工程存在的一般质量安全隐患督促整改，对较大质量安全隐患要求整改回复，整改率达100%，回复率达100%。

七、对事故责任单位及有关人员的处理建议

（一）湖北工品消防工程有限公司官渡分公司

1.湖北工品消防工程有限公司官渡分公司安全隐患排查治理制度落实不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除消防安装安全隐患（洞口无安全防护栏、作业人员没系安全带）。公司未按规定落实安全生产教育培训，谭双能、谭龙卯、尹习龙对岗位危险因素、预防措施等安全知识缺乏，自我安全防范能力不足。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”，违反了第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”。违反了第四十四条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”，对事故的发生负有责任，建议由易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定：“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”。给予湖北工品消防工程有限公司官渡分公司罚款人民币60万元的行政处罚。

2.谭双能：2022年4月26日上午9时50分左右，在易门滇中雅苑住宅小区3幢2单元7楼，谭双能用绳子吊消防风管到三楼时，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”。对事故的发生负有直接责任，谭双能已在事故中死亡，不再追究其责任。

3.谭龙卯、尹习龙：在作业过程中没遵守操作规程，在施工中没系安全带，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，由监管部门县住房和城乡建设局督促湖北工品消防工程有限公司官渡分公司给予批评教育。

4.王晓峰：作为单位负责人履行安全生产工作职责不到位，未及时消除生产安全隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”，因此对事故的发生负有管理责任。建议由易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定：“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”，给予王晓峰上年年收入40%（59760×40%=23904元）的罚款，即人民币2.3904万元罚款。

（二）易门永鑫房地产开发有限公司

易门永鑫房地产开发有限公司主要负责人张金全安全生产工作组织协调不到位，未督促湖北工品消防工程有限公司官渡分公司及时消除安全隐患。其行为违反了第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”。违反了第四十四条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”，对事故的发生负有责任，建议由易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定：“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”。建议由易门县应急管理局给予易门永鑫房地产开发有限公司30万元的行政处罚。建议由易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定：“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”，给予易门永鑫房地产开发公司负责人张金全上年年收入40%（10226.8×40%=4090.72元）的罚款，即人民币4.09072万元罚款。

根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”。给予易门永鑫房地产开发公司安全生产负责人员曹石华处上年年收入20%（57500×20%=11500元）的罚款，即人民币1.15万元罚款；给予易门永鑫房地产开发公司现场安全管理人员王明坤处上年年收入20%（80500×20%=16100元）的罚款，即人民币1.61万元罚款。

（三）重庆建新建设工程监理咨询有限公司

公司没认真执行《中华人民共和国安全生产法》的规定，总监刘洪川未认真履行总监职责，没认真检查易门滇中雅苑住宅小区消防管道安装安全状况，对消防管道安装中无安全防护栏、施工人员不系安全带的安全隐患，未及时向主管部门报告并制止施工，建议由易门县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定：“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”。建议由易门县应急管理局给予重庆建新建设工程监理咨询有限公司30万元的行政处罚。

根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”。给予重庆建新建设工程监理咨询有限公司总监刘洪川处上年年收入20%（65400×20%=13080元）的罚款，即人民币1.308万元罚款；给予重庆建新建设工程监理咨询有限公司现场监理人员吕宗泽处上年年收入20%（81856.75×20%=16371.35元）的罚款，即人民币1.637135万元罚款。

八、事故防范措施

（一）湖北工品消防工程有限公司官渡分公司

严格执行《中华人民共和国安全生产法》的规定，认真履行安全生产管理主体责任；认真分析事故原因、汲取事故教训，举一反三，全面审视本单位在安全生产工作中存在的不足；认真落实整改、防范、遏制各类事故的发生。同时做好以下安全生产管理工作：

1.加强企业安全管理主体责任的落实，各级安全管理人员须加强安全生产法律法规和国家标准及行业标准的学习，提升安全管理能力，严格履行安全生产管理职责。

2.建立健全安全生产规章制度，改善安全生产条件，提升单位本质安全。

3.严格落实安全隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除安全隐患，切实防范各类安全生产事故的发生。

4.落实安全教育培训工作，强化从业人员安全意识、提升事故防范能力。

（二）易门县住房和城乡建设局

1.严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》的规定，认真履行法律赋予的安全生产监督管理职责。按照管理行业必须管安全的要求，认真汲取事故教训，举一反三，对全县建筑企业开展一次事故警示教育，扎实开展房屋建筑领域安全生产大检查，全面排查整治事故隐患，有效防范各类生产安全事故。

2.按照《生产安全事故应急处置评估暂行办法》（安监总厅应急〔2014〕95号）的要求，单独形成该起事故应急处置评估报告。

3.按照相关规定公开事故调查报告，根据工程进度由易门县住房和城乡建设局开展生产安全事故整改措施落实情况“回头看”工作。

（三）易门永鑫房地产开发有限公司

严格执行《中华人民共和国安全生产法》的规定，认真履行法律赋予的安全生产监督管理职责。认真汲取事故教训，举一反三，加强对施工单位的安全生产管理，发现事故隐患，应当及时处理，防范、遏制各类事故的发生。

（四）重庆建新建设工程监理咨询有限公司

严格执行《中华人民共和国安全生产法》的规定，认真履行监理职责。认真汲取事故教训，举一反三，加强工地安全隐患排查，协助有关部门履行安全生产监督管理职责，防范、遏制各类事故的发生。

附件：易门县滇中雅苑住宅小区建设项目湖北工品消防工程有限公司官渡分公司“4·26”事故调查组名单

                                易门县滇中雅苑住宅小区建设项目湖北工品消防

                                工程有限公司官渡分公司“4·26”事故调查组　　　　　　　　　　　

                               （易门县住房和城乡建设局代章）

                       　                                                                                     2022年8月11日

附件

易门县滇中雅苑住宅小区建设项目

湖北工品消防工程有限公司官渡分公

司“4·26”事故调查组