易门县医保政策汇编

一、什么叫基本医疗保险制度？

基本医疗保险制度是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供基本医疗费用补偿的一种社会保险制度。

二、我县建立城镇职工基本医疗保险制度有哪些原则？

基本医疗保险的水平要与我县经济发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

基本医疗保险实行统一领导，统一政策，统一标准，统一支付。

三、参加基本医疗保险有什么好处？

①参保人员得到基本医疗保障。机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体工商户及其从业人员，参加基本医疗保险后都享受同等的医疗保险待遇，基本医疗有了保障。②可以抵御疾病风险。参加基本医疗保险可以通过医疗费用补偿机制，大大降低因疾病特别是重特大疾病给个人和家庭造成的医疗经济风险。③可以报销大部分医疗费用。参保人员生病住院（在“三个目录”范围内）或在门诊进行特检特治时可以报销大部分医疗费用，个人承担少部分医疗费用，从而减轻参保人员医疗费用负担。④可以防止因病致贫、因病返贫。基本医疗保险既保小病，也保大病，参加基本医疗保险的同时就要办理大病补充医疗保险，目前，易门县一个统筹年度内每个参保人员可以报销的医疗费用最高18.8万元(含基本医疗和大病补充医疗保险费用)，能有效地防止参保人员因病致贫、因病返贫。

四、哪些单位和个人应当参加基本医疗保险？

按照属地管理的原则，在我县行政区域内的城镇各类企业及其员工，国家机关及其工作人员（含事业编制人员和劳动合同制工人），事业单位及其职工，社会团体、基金会及其专职人员，民办非公企业单位、私营企业、乡镇企业和城镇个体经济组织的员工，城镇灵活就业人员，村（居）民委员会总支书记、主任、副主任、文书。

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人，不纳入基本医疗保险对象。

五、为什么所有用人单位和职工都必须参加基本医疗保险？

基本医疗保险与商业医疗保险不同，基本医疗保险是政府组织的强制性社会保障制度。要求所有用人单位和职工都必须参加城镇职工基本医疗保险，一是体现国家对劳动者基本权益的保障。二是发挥社会相互共济功能，通过扩大筹资渠道，均衡企业和单位负担，提高防范风险的能力，创造公平竞争的社会环境；三是适应统一的劳动力市场需要，促进劳动者合理流动，解除职工更换就业岗位的后顾之忧。

六、如何办理参保手续？

凡符合参保条件的单位和个人，按以下程序办理参保手续：

⒈单位参保：由单位指定一名经办人员，持《单位法人证》、《组织机构代码证》（企业持《营业执照》和《劳动合同》）、参保人员公民身份证（原件、复印件），申请书、2张5分彩照和工资名册等相关资料到医保中心业务科填表办理。涉及参保人员增减变更的，参保单位要及时将变更情况报医保中心作变更处理。

⒉个体参保：

⑴、续保：与原单位解除或终止劳动关系的人员，从终止关系次月，持医疗保险证、IC卡、失业证明、身份证原件及复印件到医保中心业务科办理续保手续；

⑵、新参保：要求户口在我县行政区域内，且在法定退休年龄以内，具有劳动能力并已参加基本养老保险或城镇户口的个体经济从业人员，包括个体工商户和自由职业者，持参加养老保险证件或个体工商户营业执照、户口册和身份证原件及复印件、2张5分彩照到医保中心业务科填表办理参保手续。个体新参保人员缴费满半年后，并已一次性缴纳一年基本医疗保险和大病补充医疗保险费的，可与城镇职工享受同等待遇。

参保人员办理参保手续后，经医保中心核定符合参保条件的，发给《职工医疗保险证》和社会保障IC卡，参保单位可按规定的时间（每月20日前）、个体参保人员于每年4月份开始，到易门县地税局缴费大厅缴纳医疗保险费。

参保后，应履行按时、足额、连续缴费义务，如未按规定缴费的，欠费期间发生的医疗费用不予报销。个体参保人员欠费6个月以内可以续保，续保时必须足额补缴中断期间的医疗保险费。欠费期达6个月以上的，按新参保的规定参保缴费。

七、缴费基数是怎样确定的？

参保人员缴费基数每年4月份进行重新核定，一年一核定，由用人单位或个人（个体参保）申报，县医保中心统一核定：

⒈机关、事业单位参保人员统一按当年市、县有关文件规定确定执行。

⒉企业（含企业化管理的事业单位）单位：必须严格按照国家统计局发布的《关于工资总额组成的规定》（在职职工按上一年度月平均工资总额、退休人员按上年度12月份退休金总额）申报。

⒊新招收、调入、分配、安置到用人单位工作的，其缴费基数按确定的当月工资申报、核定。

⒋所有参保职工的缴费基数超过玉溪市上年度月平均工资总额300%的，以300%核定；低于60%的，以60%核定。

⒌个体参保人员的缴费基数由本人申报，最低按易门县上年度在职职工月平均工资核定，高于玉溪市职工月平均工资300%的按300%核定。

八、费率和缴费标准是多少？

医疗保险缴费由三大项组成：

⒈启动金：新参保的单位（含个体新参保人员）一次性缴纳核定年缴费基数的3%作为启动金，其中50%划入个账户，50%划入统筹账户。

⒉基本医疗保险费：按月缴纳核定缴费基数10%的基本医疗保险费。其中：①单位月缴核定缴费基数的8%（其中1%的风险调剂金在每个统筹年度开始的第一个月一次性缴清），个人月缴纳核定缴费基数的2%（法定年龄退休后不再缴纳）；②个体参保人员的医疗保险费全部由个人缴纳。按现行医保政策规定，达到国家法定退休年龄以后的，仍须按缴费基数的8%交纳医疗保险费。

⒊大病补充医疗保险费：凡参加基本医疗保险的单位和个人都必须参加大病补充医疗保险。按照用人单位和个人共同负担的原则筹集,一年缴一次，费用按上两年度玉溪市职工年平均工资总额0.8%的比例筹集，其中：单位缴纳0.5%、个人缴纳0.3%。个体参保人员全部由本人缴纳。

九、如何办理各类变更手续？

参保人员工作调动、退休等应及时凭相关证明到医保中心办理变更手续。当参保人员调离本县工作，单位经办人或本人持相关证明到医保中心办理停保手续，交回医疗保险证、卡，个人账户资金原则上转入调入地医疗保险经办机构，但目前城镇职工医疗保险只是县级统筹，各统筹地区之间尚未开展此项业务工作，因此，暂不能办理转移手续，需带居民身份证到医保中心办理个人账户一次性返还等手续。其它统筹地区人员调入我县工作的，按新参保办理。

十、参保人员病故后个人账户如何处理？

参保人员死亡，用人单位应当收回医疗保险证、卡，并到县医保中心办理注销手续。个人账户资金有结余的，按照《继承法》规定，一次性退还给法定继承人；如无继承人，转入医疗保险统筹基金。

十一、IC卡有些什么功能？如何设定密码？如何圈存个人账户？

个人社会保障IC卡具有识别参保人员参保信息，储存个人账户资金，住院结算时支付个人自付费用，支付门诊医疗费用和定点药店购药费用等功能。

个人社会保障IC卡初始密码为“000000”，为保证个人账户安全，参保职工可以到定点药店或定点医院设定六位数个人密码，以后使用IC卡时需提供个人密码，指令输入后才能支付费用和圈存。

医保中心划入个人账户资金后，要通过个人插卡圈存，才能转到卡上供使用；如不圈存，账户资金一直在医保中心为你设立的个人账户上，不会丢失，而且照计利息。易门县医疗保险计算机系统都使用一个数据平台，因此在医保中心和医院、药店圈存IC卡都是一样的。

十二、IC卡被锁定或遗失、损坏后怎么办？

IC卡在刷卡器、圈存机上使用，若累计连续3次输错密码，IC卡即被自动锁定。IC卡锁定后必须带上本人居民身份证和IC卡到医保中心解锁（IC卡只能解锁3次，超过3次即为废卡，需重新办理新卡）。

IC卡易磨损、毁坏,请参保人员妥善保管，不要和带有磁性的物体装在一起，不要浸水和折叠。IC卡不慎遗失，须及时到医保中心业务科挂失，以免个人账户被盗用（IC卡未按要求挂失或挂失后72小时内所发生的一切医疗费由本人负责）。IC卡损坏或遗失后，参保人员持相关证件到医保中心申请办理补卡手续。因目前医疗IC卡需分批到昆明制作，最长需要等待60天左右才能领卡。

十三、《职工医疗保险证》有哪些用途？

⒈《职工医疗保险证》是参保职工享受基本医疗保险资格的凭证，参保人员在住院登记时识别本人，记录个人相关信息，登记住院医疗费等,因此须妥善保管，不得转借他人使用，若单位变动应办理相应的变更手续。

2.若《职工医疗保险证》遗失，须持单位证明、带一张5分彩照到医保中心办理。

十四、退休异地居住人员个人账户如何办理？

退休长期异地居住（易门辖区以外）的参保职工，应到医保中心办理异地居住登记手续，异地居住人员不再发医疗保险证和卡，个人账户资金在统筹年度末的次年由医保中心兑付到原单位，再转发给个人；或由医保中心直接汇入个人退休金银行账号，用于门诊和购药。

十五、个人账户由哪些组成？

个人账户资金由以下四项组成：

⒈新参保时一次性缴纳的启动金按50%划入个账户；

⒉在职职工个人按2%缴纳的医疗保险费全额划入；

⒊单位缴纳部分按年龄段分档按月划入个人账户（详见十六表）；

⒋年终个人账户结存利息收入。

十六、个人账户划入和住院报销比例分别是多少？

附注：省外住院的，每次起付线均为800元，同年龄段报销比例与县级医院下降4个百分点；在基本医疗保险费用超过38000元的，即进入大病报销范围；70岁（含70岁）以上住院患者，报销比例均提高2%。

十七、怎样办理就诊、住院手续？

⒈门诊：参保人员生病后持IC卡、医疗保险证到定点医院进行就诊。

⒉住院：参保人员生病需要住院治疗的，持医疗保险证、IC卡到医保定点医院办理入院手续。

⒊异地住院：异地居住人员生病需住院治疗的，只能到当地公立定点医疗机构就诊，且必须提前打电话（急性病入院三天内）到医保中心和原单位办理备案后费用方可报销。

电话0877－4968759

十八、如何办理转诊转院程序？

参保人员住院时发生经多方会诊、检查仍不能诊断治疗的疑难病或所住医院无条件开展治疗的疾病和危、急、重病须转院抢救治疗的，可办理转诊转院手续，程序如下：先由具有转诊转院权的县医院、中医院主管医师提出转诊转院理由及病历摘要，填写《易门县医疗保险县外转诊转院审批申请表》一份，经科室主任签署意见，医院医保办审批加盖公章，再到医保中心审批备案后方可转诊转院。危、急、重病人，可先转院后再补办手续,但手续须在三天内补办。

十九、转院或异地住院人员如何报销医疗费？

参保人员转院或异地住院的，医疗费用需由个人垫付,待出院后须持所住医院出具的①出院诊断证明；②收费收据（即住院发票）；③病历或出院小结；④住院费用结算明细清单及医疗保险证、卡，县外转诊转院审批单。每月15-19日（节假日顺延）到县医保中心报销住院医疗费用。

注：医疗费必须在医疗终结后两个月内结算，上年度的医疗费必须在次年1月份结清，逾期费用自理。

二十、哪些人员，哪些特殊病种有照顾？

⒈为关心高龄退休人员，对其医疗费给予适当照顾：凡年满70岁(含70岁)以上高龄退休人员的个人自付医疗费比例在规定的基础上下降二个百分点。

⒉特殊病种医疗照顾：为了关怀特殊病患者，适当减轻其医疗费负担，给予适当照顾：

⑴、恶性肿瘤（门诊放、化疗）；

⑵、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；

⑶、器官移置（门诊抗排异治疗）。

上述三种特殊病患者在定点医疗机构门诊治疗本病的，其医疗费用按本人住院比例负担，起付金按一年500元一次计算，不再享受门诊慢性病待遇。

二十一、什么是大病补充医疗保险？如何报销？

大病补充医疗保险是指参保职工因患重大疾病，统筹年度内（即每年的1月1日至12月31日）累计医疗费用超过3.8万元以上的医疗费。大病补充医疗保险实行市级统筹，统一政策，统一管理，统一投保。参保患者进大病补充医疗保险的医疗费用，先由医保中心审核，再报商业保险公司复审后，由商业保险公司赔付90%，被保险人自付10%，赔付的金额由商业保险公司拨付到医保中心，再由医保中心支付给参保患者。大病补充医疗保险最高支付限额为15万元。

二十二、参保人员住院医疗费如何结算？个人承担哪些费用？

参保人员在住院治疗期间，不属于医疗保险统筹基金支付，由定点医院直接向参保患者收取费用的项目有：

⒈住院时起付标准以下全额医疗费用；

⒉住院时使用“乙类目录”药品个人自付10%的部分，使用自费药品的全额费用；

⒊住院时参保患者进行符合基本医疗保险规定的特殊检查、治疗的个人自付20%部分；

⒋超标准床位费；

⒌住院时起付标准以上，最高支付限额以下的按参保患者年龄段及医院等级的个人比例支付部分；

⒍材料费：国产材料200元以上，个人自付20%；进口或合资人工器官及材料费2万元以下（含2万元）的个人先自费20%，再按乙类材料个人自付20%结算；费用在2万元至5万元以内的，先由个人自费30%，再按乙类材料个人自付20%结算；费用在5万元（含5万元）以上的，先由个人自费40%，再按乙类材料个人自付20%结算。异地安置或转院明细清单上无法确认材料产地的，按进口合资材料支付。

⒎按规定不属于统筹基金支付的其他费用；

举例：李某，71岁，系某单位退休职工，于2006年1月第一次到易门县人民医院内科住院，病愈出院时，本次住院医疗费总额为22931元，其中甲类药品费5033元，乙类药品费用为5248元，自费药品30.50元，贵重药品360元，特殊检查（治疗）费用为640元，其它甲类费用11219.50元，国产特殊材料250元，其它自费费用150元。

李某本次医疗费用结算如下：

①甲类费用报销金额=（5033+11219.50-500）×94%=14807.35元；(注500元为起付费。)

②乙类费用报销金额=[5248-(5248×10%)]×94%=4439.81元；

③特殊检查（治疗）报销金额=640×80%=512元；

④贵重药品报销金额=360×70%=252元;

⑤国产特殊材料报销金额=250×80%=200元;

李某的报销总额=14807.35+4439.81+512+252+200=20211.16元。

由此可见，自费药品，乙类药品，特殊检查治疗，材料的费用多少会直接影响参保人自付比例的高低。

二十三、什么是“甲类目录”的药品，什么是“乙类目录”的药品？

“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格合理的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品的价格略高的药品。“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省根据当地经济水平医疗需求和用药习惯，适当进行调整。

二十四、基本医疗保险基金不支付哪些费用？

⒈超出基本医疗保险诊疗项目范围和服务设施标准的医疗费。

不予支付的诊疗项目包括：挂号费、病历工本费、点名手术附加费、各种美容、整型、减肥、增高手术费和治疗费、眼镜、义齿、义肢等康复性器具、近视眼矫形术、气功疗法、音乐疗法等。

不予支付的生活服务设施费用包括：转诊交通费、急救车费、空调费、电视费、冰箱、电炉费、住院陪护费、洗理费、住院生活用品费、超标准床位费等。

⒉超出基本医疗保险药品目录的药品。

⒊按规定由个人先自付一定比例的医疗费和起付标准以下（含起付标准）的住院医疗费。

⒋打架、斗殴、酗酒、违法犯罪、交通肇事、医疗事故、故意自伤自残所发生的一切费用。

⒌参保人员出国（含香港、澳门、台湾）期间发生的医疗费，由本人自理。

⒍住院患者不遵医嘱、拒绝出院者，自医院通知出院的第二天起的一切医疗费及挂床住院、冒名顶替住院、收治不符合住院条件所发生的医疗费。

⒎治疗期间发生的与参保患者病情无关的药品、检查、治疗费，门诊处方与诊断或所配药品不相符的药品费。

⒏不按规定办理审批手续所发生的医药费以及超过规定的审批结算时限才报批的医药费。

⒐未经有关部门批准的医疗机构自定的诊疗项目、自配制剂所发生的医药费。

⒑政府指导价的医疗服务，超过最高医疗服务基准价浮动幅度范围的费用以及实行政府定价的药品目录内的药品，超过最高零售价格的药品费。

⒒国家、省、市劳动保障和卫生主管部门有具体规定，不列入报销范围的其它费用。

⒓参保人员自行到非定点医院就医，以及自找医生、自购药品的医疗费用。

⒔其它不属于基本医疗保险支付范围的医药费。

⒕各种不育（孕）症、超计划生育费、性功能障碍的诊疗项目、各种性病。

⒖各种教学、科研性、临床验证性的诊疗项目。

⒗未经物价、卫生部门和医疗保险中心批准，新开展的检查治疗和医疗自制药品费。

⒘不符合转诊转院和报销规定的医药费。

⒙《云南省基本医疗保险用药目录》规定以外的药品。

⒚除基本医疗保险诊疗项目范围和服务设施标准的医疗费。

二十五、参保人员因公出差或探亲期间发生疾病后如何报销医疗费用？

参保人员因公出差或探亲期间在统筹区外发生疾病时，属门诊治疗的费用，由参保人员自理，统筹基金不予支付；因患急、危重疾病需要住院治疗的，需在当地公立医疗机构住院治疗，在办理住院手续3天内电话告之医保中心审核科登记备案（电话：0877-4968759），医疗费先由个人全部垫付，出院后两个月内持单位证明、住院收费收据、病情证明、医疗费清单（各单据需加盖医院公章）、医疗保险证、卡到医保中心审核报销。

二十六、慢性病的范围是哪些？门诊慢性病可以享受哪些医疗待遇？

⒈参保患者申报慢性病时，须本人提出申请，出示相关病种的检查报告单及本人病史资料，同时需单位证明，报医保中心，经慢性病评审委员会评审认定。慢性病一年评审两次，即每年的3月和9月。

⒉慢性病病种：⑴癌症；⑵精神病；⑶慢性肾功能衰竭；⑷慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级、心衰Ⅱ°）；⑸高血压Ⅱ级、高危；⑹发生过心肌梗塞的冠心病或变异型心绞痛；⑺脑出血、脑血栓、脑梗塞后遗症；⑻结核病；⑼各种白血病；⑽系统性红斑狼疮；⑾糖尿病；⑿帕金森氏综合症；⒀类风湿性关节炎；⒁癫痫。符合以上慢性病诊断标准的可审报慢性病。

⒊评审为慢性病的患者将发给慢性病就医证、卡，患者持慢性病就医证、卡到指定的医疗机构门诊看病，符合报销范围的费用由统筹基金支付60%，个人自付40%。

二十七、参保人员住院期间应当注意事项是什么？

⒈住院期间必须在院观察治疗；

⒉医院在对参保患者实施检查、治疗、用药时涉及自费项目的，要征得患者或其家属同意并签字认可后方可使用；

⒊入院和出院患者必须符合卫生部门规定的出入院标准。

二十八、工伤、生育保险（机关、事业单位在职人员）

⒈工伤保险：在县内住院诊治的，参保患者持市劳动保障局的工伤认定书到医保中心备案，再持由医保中心出具的工伤支付通知书到定点医疗机构，按照工伤管理结算办法结算，医疗机构再与医保中心结算；未住院或县外住院的，将工伤认定书及相关费用单据报医保中心，由患者与医保中心结算。

⒉生育保险：行政、事业单位参保职工，符合《计生条例》规定，生育后凭《医疗保险证》、《出生证》、《准生证》、《独生子女证》、病情证明、收费收据（女方无工作者，须持男方单位证明）等到医保中心报销生育补助。

生育保险除补助生育费用外，人工流产、引产、结扎、取环放环等都在报销范围。

二十九、离休、二等乙级以上伤残军人的医疗待遇

离休干部是党和国家的宝贵财富，他们为我国革命、建设、改革和发展做出了重大贡献，他们的医疗费用，凡属于《药品目录》范围内的用药、符合《诊疗项目》规定的医疗费用将实报实销，但涉及自费项目、药品、相关政策规定自费的部分由个人负担。二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用参照离休干部待遇享受。离休人员、二等乙级以上革命伤残军人全年医疗费用在5000元以内的，节余部分将按比例给予奖励。

三十、用人单位违反医保规定，如何处罚？

用人单位有下列情形之一的，按照《社会保险费征缴暂行条例》规定，给予罚款或纪律处分。

⒈未按规定办理医疗保险登记、变更登记、注销登记；

⒉末按规定申报应缴纳医疗保险费；

⒊伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料或者不设账册，致使医疗保险费基数无法确定；

⒋逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金。

三十一、参保人员违反医保规定，如何处罚？

参保人员有下列情形之一，造成医疗保险基金损失的，应当追回损失，并处以3―5倍罚款，或给予扣押医疗保险证、卡3―6个月的处罚，情节严重的，给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法处理。

⒈将本人医疗保险证、卡借给他人就医、购药；

⒉冒用他人医疗保险证、卡就医、购药；

⒊伪造或涂改处方、医疗费用单据，多报冒领医疗费；

⒋其它违反医疗保险规定的行为。

三十二、定点医疗机构违反医保规定，如何处罚？

定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一的，除扣回不应由医疗保险统筹基金支付的费用外，处以3―5倍罚款，并责令整改，拒不整改的，取消定点医疗资格。

⒈执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不必要住院治疗的参保人员收入住院或故意延长患者住院时间，采用病人挂名住院、做假病历,分段记账或不按规定将病人收入超标准病房;

⒉诊治、记账不验证或弄虚作假，将未参保人员的医疗费用列入医疗保险统筹基金账内；

⒊将个人自付的医疗费用列入医疗保险统筹基金账内；

⒋将当事人的医疗费用记入他人账户；

⒌非法换药；

⒍擅自提高收费标准，任意增加收费项目或不执行药品批零差价规定计价；

⒎以医谋私，损害参保人利益，增加医疗保险基金开支以及其它违反医疗保险规定的行为。

三十三、定点药店违反医保规定，如何处罚？

定点药店及其工作人员有下列情形之一，造成医疗保险基金损失的，除追回损失外，处以3－5倍罚款，并责令整改，拒不整改的，取消定点药店资格。

⒈不按处方配药，超过处方剂量；

⒉将处方用药换成自费药品或其它生活用品；

⒊不执行规定的药品价格，以及违反药品价格管理有关规定收费，造成医疗保险基金损失；

⒋其它违反药品销售有关规定的行为。

三十四、对定点医疗机构、药店的监督管理

1．医保中心与定点医疗机构、药店签订服务协议，并对定点医疗机构、药店进行考核、监督。定点医疗机构、药店应承担相应的责任和义务。

2．参保患者享有对定点医疗机构、药店的服务质量、服务态度、违规操作等问题进行投诉的权利。

3．参保人员需投诉时要有清楚的事实依据。（投诉电话：4968759或4967746）。 

易门县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、药店名单 

注：所有定点医疗机构、药店均可刷卡消费；●为住院和门诊；■住院专科和门诊；▲进行IC卡圈存点；★IC卡门诊购药