为推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，国家医保局正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》）。根据《办法》，我国将为医保按病种付费建立病种分组方案动态调整机制，原则上每两年调整一次。



医保按病种付费是指通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行医保对医疗机构的“打包付费”。随着医疗技术的飞速发展，按病种付费也需要动态调整以适应临床变化。为此，《办法》提出，根据客观数据、意见建议、临床特征规律、政策调整变化等因素进行定期调整。

近年来，国家医保局着力推进住院医疗费用按病种付费，开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点。DRG分组方案调整，在保持主要诊断大类相对稳定的基础上，重点调整核心分组和细分组；DIP病种库调整，重点包括核心病种和综合病种。

《办法》对按病种付费有关政策、关键技术、核心要素、配套措施等进行了明确，规范总额预算管理，要求合理编制支出预算，在此基础上确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性。此外，《办法》还明确将按病种付费相关要求纳入协议管理，加强改革成效监测评估，强化基金监管，完善医保信息平台建设等，提升按病种付费的标准化水平。

国家医保局相关负责人表示，此次对医疗机构较为关心的按病种付费相关政策进行了明确，有利于引导医保医疗相向而行。值得关注的是，《办法》对医疗机构关心的“特例单议”机制独立成章，支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药耗新技术。申报特例单议的病例主要包括“因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等，不适合应用病种支付标准的病例”，对评审通过的病例，可按项目付费或调整支付标准，解除医院和患者的后顾之忧。


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推行医保支付按病种付费

有哪些变化


一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，药品、耗材、服务项目，用了多少结算多少，这种医保支付方式容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。目前按病种付费已覆盖全部医保统筹地区。为什么要推行医疗保障按病种付费？对患者来说会有哪些变化？


  • 对医疗机构→


自2019年起，国家医保局持续推行“按病种付费”支付方式改革，即通过历史数据精准测算，根据患者的病情分组，对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。医疗机构和医务人员从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”。目前“按病种付费”已覆盖全部医保统筹地区。


对于住院时间长、资源消耗多、使用新药新技术等不适合按病种支付的病例，医疗机构可以申请特例单议，医保部门经过审核后，可以按照项目付费或调整支付标准，确保这些患者能够得到合理充分的治疗。


  • 对患者→


医保支付方式指的是医保与医院之间的结算方式，改革不影响患者出院结算体验，患者出院实行按比例报销，患者因为少做了不必要的医疗服务项目，按比例报销后个人负担部分可能会减少。


国家医保局表示从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局将予以严肃处理。


来源：工人日报、央视新闻

本期编辑：石磊、王若彤